품질평가 참고자료

(양식)

[양식 01호] 기관운영규정	90

[양식 02호] 윤리행동강령	97

[양식 03호] 시설 및 이용자 안전관리 규정(지침)	98

[양식 04호] 개인정보처리방침	100

[양식 05호] 복리후생규정	105

[양식 06호] 고충(불만)처리지침	107

[양식 07호] 문서관리지침	108

[양식 08호] 회계 관련 서류	109

[양식 09호] 비상연락체계	112

[양식 10호] 안전교육 증빙	113

[양식 11호] 개인정보 수집 및 이용 동의서(제공인력)	115

[양식 12호] 표준근로계약서	116

[양식 13호] 표준근로계약서(단시간)	118

[양식 14호] 고충(불만)처리 신고서	119

[양식 15호] 고충(불만)처리 일지	120

[양식 16호] 가사·간병 방문지원사업 제공 상호협력 동의서	121

[양식 17호] 사업(운영)계획서	124

[양식 18호] 사업평가 결과보고서	128

[양식 19호] 초기 상담 기록지	129

[양식 20호] 서비스 제공(이용)계획서	131

[양식 21호] 서비스 일정표	132

[양식 22호] 서비스 제공(이용)계약서	133

[양식 23호] 개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자)	146

[양식 24호] 서비스 변경계약서	147

[양식 25호] 서비스 제공기록지	148

[양식 26호] 이용자 불만처리 결과보고서	150

[양식 27호] 정기회의 결과보고서	151

[양식 28호] 모니터링 설문지	152

[양식 29호] 모니터링 결과보고서	158

[양식 30호] 서비스 종료 안내문	159

[양식 01호] 기관 운영규정

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

예시 양식을 수정 없이 그대로 사용하는 경우 해당 평가항목은 미인정됩니다.(기관명, 사업명, 제정일 등)

기 관 운 영 규 정

제정 2021. 2. 10.

개정 2022. 7. 1.

개정 2023. 12. 10.

제 1 장 총 칙

제1조 (기관 운영의 목적) 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 이용자(○○○)에게 신체활동 또는 가사활동 등을 지원하여 서비스 이용자 가족의 부담을 덜어주고, 서비스 이용자의 생활안정 및 복지증진을 목적으로 한다.

제2조 (기관 운영의 사명) 본 기관은 아래와 같은 사회적 목적 실현을 위해 최선을 다한다.
1. 이용자에게 질 높은 서비스를 제공한다.
2. 제공인력(종사자)의 권익향상 및 이용자들의 건강권 확보를 위한 제도와 문화를 발전시키는데 기여한다.

제3조 (조직운영의 원칙)* 본 기관은 아래와 같은 원칙으로 조직을 운영한다.
1. 사회복지를 필요로 하는 사람은 누구든지 자신의 의사에 따라 서비스를 신청하고, 제공할 수 있다.
2. 사회복지법인 및 사회복지시설은 공공성을 가지며 사회복지사업을 시행하는 데 있어서 공공성을 확보하여야 한다.
3. 사회복지사업을 시행하는 데 있어서 사회복지를 제공하는 자는 사회복지를 필요로 하는 사람의 인권을 보장하여야 한다.

제4조 (조직체계 및 역할분담)* 본 기관은 아래와 같은 조직체계를 갖추며 역할을 분담한다.
1. 기관 운영에 관한 사항은 정관에서 정한 것을 제외하고 이 규정을 따른다. 다만, 이 규정에 명문이 없거나 그 적용에 관해 이의가 있을 시에는 사회복지 관계 법규와 감독관청의 지침을 따른다.
2. 업무분장은 별지에 따로 작성하며, 조직 구성원 및 직무에 관한 사항을 규정함으로써 효율적인 업무 수행을 목적으로 한다.

제5조 (서비스 제공원칙) 본 기관은 아래와 같은 원칙을 실현하는 데 최선을 다한다.
1. 인권보호 : 성, 연령, 종교, 경제상태, 정치적 신념, 개인적 선호도 등을 이유로 서비스 과정에서 이용자를 차별해서는 안 되며 존엄한 존재로 대하여야 한다.
2. 비밀보장 : 이용자의 사생활을 존중하고 업무상 알게 된 개인정보는 비밀을 보장한다.
3. 기록 및 공개: 이용자에게 제공한 서비스에 관한 내용을 상세히 기록하여 이용자나 그 가족이 요구할 경우 공개하여야 한다.
4. 부당청구 금지: 이용자의 요구와 문제, 기능, 상태를 고려하여 규정된 수준의 서비스를 제공하여야 하며, 과다 서비스 제공과 부당청구를 하지 않는다.

제 2 장 사 업

제6조 (사업 원칙) ① 경제성, 편리성, 전문성을 실현한다.
② 사업간 연계를 강화하여 시너지 효과를 높인다.
③ 사업별 비전과 전략, 중장기 계획을 수립한다.
④ 사업별 위상과 역할을 명확히 파악하여 적합한 방향을 정한다.

제7조 (사업 범위) 본 기관의 사업은 다음과 같다.
1. 돌봄 서비스 제공사업
2. 돌봄 서비스에 필요한 부대사업

제8조 (사업 내용) 본 기관의 사업내용은 다음과 같다.
1. 종사자를 이용자의 가정에 파견하여 신체활동서비스와 일상생활 지원 서비스를 지원한다.
2. 이용자 상담 및 그 가족을 위한 각종 상담 사업을 실시한다.
3. 지역사회 내에서 인적･물적 복지자원의 발굴 및 관련기관과의 유기적인 연계 활동에 힘쓴다.

제 3 장 채 용

제9조 (전형) ① 기관은 모집 및 채용에 있어서 남녀의 차별을 하지 않는다.
② 기관은 직원(제공인력 포함)을 채용함에 있어서 키, 체중, 미혼조건 등을 제시하거나 요구하지 않는다.
③ 직원의 신규채용은 공개채용을 원칙으로 하되, 채용의 시급성, 지역여건 등 기관 사정에 따라 수시채용 및 특별채용을 할 수 있다.
④ 직원채용 방법은 서류심사 및 면접심사로 하고, 세부사항은 계획 수립 시 별도로 정한다.

제10조 (발령) ① 전형과 면접에 합격한 자는 시설이 정한 구비서류를 제출한 후 수습기간을 마치고 인사발령을 받음으로써 채용이 확정된다.
② 기관에서 긴급을 요할 때 전항의 서류를 사후에 제출하게 하고 인사발령을 할 수 있으나, 채용된 자가 기관에서 지정한 기일 내에 서류를 제출하지 않는 경우, 또는 허위의 기재 사항이 발견된 경우에는 인사발령을 취소할 수 있다.

제11조 (제출서류) ① 전형과 면접에 합격한자는 다음 각 호의 구비서류를 제출하여야 한다.
1. 이력서
2. 서약서
3. 주민등록등본
4. 주민등록초본
5. 건강진단서
6. 관련 자격증 사본
7. 기타 기관에서 정하는 서류

제12조 (근로계약) ① 수습기간을 마치고 직원으로 채용이 확정된 자는 근로계약서에 서명 날인하고 근로계약을 체결한다.
② 기관은 직원의 혼인, 임신 또는 출산을 퇴직사유로 정하는 근로계약을 체결하지 않는다.

제13조 (근로계약의 기간) 근로계약의 기간은 기간의 정함이 없는 것과 일정한 사업완료에 필요한 기간을 제외하고 원칙적으로 1년으로 한다.

제14조 (수습기간) ① 기관은 직원으로 채용될 자에 대하여 1개월간의 수습기간을 거쳐 직원으로 채용한다. 다만 업무의 성격이나 당해직무와 관련 자격증의 소지 등 직원 능력에 따라 수습기간을 단축하거나 두지 아니할 수 있다.
② 수습기간 중 직원으로써의 자질을 갖추지 못하였다고 판정된 자, 정신적, 육체적으로 결함이 있다고 인정된 자 등은 채용하지 아니한다.
③ 수습기간은 근속연수에 산입한다.
④ 수습기간중의 임금은 일반 직원의 임금에 준한다.

제15조 (채용제한) 기관은 다음 각 호의 1)에 해당하는 자는 직원으로 채용하지 아니하며, 채용 후 그 사실이 밝혀지면 채용을 취소한다.
1. 미성년자
2. 금치산 또는 한정치산자
3. 파산자로써 복권되지 아니한 자
4. 법원의 판결 등에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자
5. 금고 이상의 형을 받고 그 집행이 종료 되거나, 그 집행을 받지 아니하기로 결정된 후 3년에 경과하지 아니한 자
6. 금고 이상의 형을 받고 그 집행유예 기간 중에 있는 자
7. 신체가 담당 직무를 감당할 수 없는 자

제 4 장 직 원(제공인력 포함)

제16조 (직원의 권리) 본 기관에 근무하는 직원은 다음 각 호의 권리가 있다.
1. 근로자로써의 법적 권리를 갖는다.
2. 운영 관련 회의에 참석 또는 참관하여 의견을 말할 수 있다.
3. 기관에서 실시하는 교육 및 교육지원 사업에 참여할 수 있다.

제17조 (직원의 의무) 본 기관에 근무하는 직원은 다음 각 호에 해당하는 사항을 숙지하고 적극적으로 업무에 임한다.
1. 직원은 관계법령 및 기타 제 규정을 준수하고 성심과 능력을 다하여 직무를 수행하며 상사의 직무상 명령에 따라야한다.
2. 직원은 직무의 내외를 불문하고 그 품위를 손상하는 행위를 해서는 안 된다.
3. 직원은 직무의 내외를 불문하고 그 직무와 관련하여 직접 또는 간접으로 사례 또는 증여를 받을 수 없다.
4. 직원은 상사의 허가 또는 정당한 이유 없이 직무를 이탈하지 못한다.
5. 직원은 직무상 능률의 저해, 직무에 대한 부당한 영향을 초래할 우려가 있는 영리 목적 또는 정치 운동의 업무에 종사하지 못한다.
6. 직원은 서비스의 진행과 결과를 이용자와 항상 협의하고 노력한다.
7. 직원은 이용자 및 가족의 사생활 보장과 인권보호를 위해 최선을 다한다.

제 5 장 휴 직

제18조 (휴직 사유 및 기간) ① 기관은 다음 각 호의 1)에 해당하는 사유가 발생한 때에는 기관장의 직권에 의하여 휴직을 명할 수 있다.
1. 업무상 부상 또는 상병으로 1월 이상의 요양을 요할 때 : 그 필요기간
2. 업무외의 부상 또는 상병으로 1월 이상의 요양을 요할 때 : 3개월
3. 신체상, 정신상의 장애로 업무수행이 곤란하다고 판정되었을 때 : 3개월
4. 형사 사건으로 기소되었을 때 : 3개월
5. 병역법 등에 의하여 30일 이상 소집 명령을 받았을 때 : 그 기간
6. 기타 전 각호에 준하여 특별한 사유가 있어 휴직의 필요성이 불가피 하다고 인정될 때 : 3개월
② 제 1항 1,2,3에 해당하는 경우에는 진단서를 첨부하여야 한다.

제19조 (휴직 기간 및 만료) 휴직 기간은 근무연수에 포함하나, 전조 제1항 5호에 의한 징집의 경우 퇴직금 계산을 위한 근속 기간에는 산입하지 아니한다.
1. 휴직 기간 내에 휴직 사유가 해소되지 않으면 자연 해직된 것으로 본다.

제20조 (휴직자의 처우) 휴직자는 직무에 종사하지 아니하더라도 직원으로써의 신분은 보유함으로 시설의 제규정을 준수하여야 한다.
1. 휴직자가 전함을 위반하거나 시설의 허가 없이 다른 사업장에 종사할 경우 징계 또는 해고할 수 있다.
2. 휴직 기간 중에는 임금을 지급하지 아니한다. 단 공상 휴직 시에는 평균임금의 70% 지급한다.

제21조 (육아휴직) 기관은 생후 1년 미만의 영아를 가진 직원이 그 영아의 양육을 위하여 휴직(이하 “육아휴직”이라 한다)을 신청하는 경우 허용한다. 다만 다음 각 호의 경우에는 그러하지 아니한다.
1. 육아휴직을 개시하고자 하는 날 이전에 시설에서의 계속 근로기간이 1년 미만인 직원
2. 동일한 영아에 대하여 배우자가 육아휴직(다른 법령에 의한 육아휴직을 포함한다) 중인 직원
3. 동일한 영아에 대하여 육아휴직을 한 적이 있는 직원. 다만, 배우자의 사망, 부상, 질병 및 신체적, 정신적인 장애 또는 이혼 등으로 인하여 당해 영아의 양육이 곤란하게 된 경우에는 그러하지 아니한다.

제 6 장 복리후생 및 교육훈련

제22조 (규정) 모든 직원이 직장 및 가정생활의 안정을 이루고, 만족감을 갖고 보다 의욕적으로 일할 수 있도록 직원에게 복리후생제도를 운영한다.

제23조 (기준 및 절차) ① 일반사항 : 복리후생은 법적요건 여부에 따라 법정복리후생 제도 영역과 임의복리후생 제도 영역으로 구분한다.
1. 법정복리후생 : 법정 요건에 따라 시행이 의무화된 제도를 말하며, 국민건강보험제도, 산업재해보상보험제도, 국민연금제도, 고용보험제도, 퇴직금제도 등이 있다.
2. 임의복리후생 : 기관 자체적으로 시행하는 제도를 말하며, 식대 지급 및 주유비 지급, 교육비 지원 제도를 시행한다.
② 적용범위 : 다음과 같은 복리후생제도를 운영하며, 각 제도의 운영 및 세부기준은 아래와 같다.
1. 교육비 지원 제도 : 기관은 임직원이 자신의 능력을 개발하고 발전하는데 기여할 수 있도록 교육비를 지원한다.
2. 복지 기금 운영 : 기관은 임직원에게 식대 및 주유비, 휴가지원비를 지원하는 복지기금을 별도로 운영한다.
3. 문화생활 지원 제도 : 기관은 임직원 및 제공인력에게 문화생활에 도움이 될 수 있도록 반기별 영화티켓을 비롯한 문화 관람권과 문화상품권을 지급하여 문화생활을 지원한다.

제24조 (교육훈련) 기관의 직원은 역량강화를 위하여 필요한 교육을 이수하여야 한다.
1. 직원은 사회복지사업법, 의료법, 노인장기요양보험법 등 관계법령에서 정한 보수교육을 이수하여야 한다.
2. 기관은 직무상 지식 및 기능을 습득하기 위하여 교육을 실시할 수 있으며, 직원은 정당한 사유 없이 이를 거부할 수 없다.

제 7 장 재 정

제25조 (재정 원칙) 본 기관의 재정 원칙은 다음과 같다.
1. 자립성, 자율성, 지속성을 실현한다.
2. 재정의 사용은 사업 전략에 따라 우선순위, 양, 시기, 방법을 결정한다.
3. 효율적인 재정 운영을 위해 관리직 직원에게 직책에 따라 전결 및 사후 결재 권한을 부여한다.
4. 정기적인 공개를 통해 사업 결과를 평가하고, 향상 방안을 찾는다.
5. 창출한 이익은 기관, 팀, 지역사회가 적절한 내용과 방법으로 공유한다.
6. 안정성을 유지하는 전제에서 이자 수익을 극대화한다.

제26조 (관리) ① 월별 결산서는 작성하여 보관한다.
② 분기별 결산서는 작성하여 기관장에게 보고한다.
③ 연간 결산서는 ‘전문가의 분석 및 개선 방안’을 첨부하여 기관장에게 보고한다.
④ 모든 결산서와 ‘전문가 분석 및 개선 방안’은 공개한다.
⑤ 예산 수립은 연간으로 하되, ‘전문가 분석 및 개선 방안’을 적극 반영하여야 한다.
⑥ 세무와 관련해 필요할 경우 외부 전문기관에 위탁할 수 있다.

제 8 장 이용자 인권보호*

제27조 (이용자 인권보호) 성, 연령, 종교, 경제상태, 정치적 신념, 개인적 선호도 등을 이유로 서비스 과정에서 이용자를 차별해서는 아니 되며 존엄한 존재로 대하여야 한다.

제28조(이용자 사생활보호) 제공인력은 이용자의 인격을 최대한 존중하고, 이용자와의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체접촉은 삼간다.

제 9 장 제공인력 인권보호*

제29조 (제공인력 인권보호) 직무를 수행함에 있어 지연･혈연･학연･종교 등을 이유로 특정인에게 특혜를 주거나 특정인을 차별하여서는 아니 된다.

제30조(제공인력 배상책임) 본 기관의 종사자가 이용자에게 서비스 제공 중 신체적인 피해가 발생했을 경우 아래의 사항에 따라 처리한다.
1. 종사자가 서비스를 제공하던 중에 이용자의 신체에 피해를 끼쳤을 경우 이용자와 이용자의 가족은 본 기관에 배상책임에 관한 손해배상을 청구할 수 있다.
2. 종사자의 부주의로 발생한 이용자의 피해발생 시 운영위의 회의를 거쳐 대상 및 이용자의 가족과 긴밀히 협조하여 해결 방안을 모색한다.

제 10 장 서비스 품질보장*

제31조 (서비스 품질보장) 아래와 같은 원칙을 실현하는데 최선을 다한다.
1. 비밀보장 : 서비스 이용자의 사생활을 존중하고 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
2. 선택권 보장 : 일상생활, 사회참여, 종교생활, 서비스 이용 등 서비스 이용자의 자기결정권과 선택권을 최대한 존중한다.
3. 충분한 서비스 제공 : 서비스 이용자의 욕구, 문제, 장점과 자원에 대한 정확한 사정을 바탕으로 개인별로 차별화된 서비스 계획을 수립하여 서비스 이용자의 욕구에 적합한 서비스를 충분히 제공하여야 한다.
4. 기록 및 공개 : 이용자에게 제공한 서비스에 관한 내용을 상세히 기록하여 이용자나 그 가족이 요구할 경우 공개하여야 한다.
5. 부당청구 금지 : 이용자의 요구와 문제, 기능, 상태를 고려하여 규정된 수준의 서비스를 제공하여야 하며, 과다 서비스 제공과 부당청구를 하지 않는다.

제 11 장 문서 작성 및 보관

제32조 (문서의 작성) 본 기관이 작성하여야 하는 기록물은 다음과 같다.
1. (이용자 관리 관련) 서비스 제공계획서, 서비스제공계약서, 서비스 제공기록지, 모니터링 기록지 등
2. (제공인력 관리 관련) 근로계약서, 인사기록문서 등
3. (조직 운영 관련) 운영규정, 인･허가 문서, 예･결산 보고서, 회계장부･증빙서, 기부금 및 후원금 관리 대장 등
4. (기타) 대내외 일반문서 및 기관평가에 관한 사업실적 증빙서류 등

제33조 (문서 보관 및 비치) ① 본 기관은 다음 각 호의 서류를 보관･비치하여야 한다.
1. 영구보존
가. 기관의 존속기간 동안 계속하여 보존해야 할 문서
나. 채용, 보직발령 등 인사에 관한 주요문서
다. 기관경영에 영향을 미치는 법적관계 문서 및 판결 결과
라. 임대 계약서 등 재산관계 기본문서
마. 규정 및 내규의 제정 공포한 원문서
바. 기관경영에 관한 중요한 문서 및 기타 영구보존이 필요한 문서
2. 10년 보존
가. 중장기 경영계획, 정책, 사업계획에 관한 문서
나. 중요 제도개선에 관한 조사, 연구, 보고문서
다. 회계부서용 증빙관계 문서 및 인･허가 관련 문서
라. 정부 관련 문서
3. 5년 보존
가. 단기 경영계획 및 사업에 관한 기본문서
나. 매년도 예산에 의한 수입 및 지출 증빙서류
다. 교육훈련 및 보안관련 일반문서
4. 3년 보존
가. 각종 업무추진계획, 기본수립 및 이에 관련된 문서
나. 증명서 발급관계 문서
5. 1년 보존
가. 각종 일일명령 등 단순 업무 처리에 관한 일반문서
나. 보조기관 전결권자에 의하여 처리된 간단한 업무문서 및 일지류
다. 일반 서무 관계, 기타 문서
라. 단순한 자료요구, 업무연락, 통보 등 경미한 문서

부 칙 <2016.02.10.>

제1조 (규정의 사항) 이 규정에 정하지 않은 사항 및 각 조항의 해석에 있어서는 관계 법률 또는 상호간 협의에 의하여 준한다.

제2조(시행일) ① 본 운영규정은 2016년 2월 10일부터 시행한다.
② 본 운영규정은 운영위원회 승인을 얻어 계속 수정･보완할 수 있다.
③ 본 운영규정은 규정치 아니한 사항은 운영규정 및 일반판례에 준용한다.

부 칙 <2019.08.10.>

제2조(시행일) ① 본 운영규정은 2019년 8월 10일부터 시행한다.
② 본 운영규정은 운영위원회 승인을 얻어 계속 수정･보완할 수 있다.
③ 본 운영규정은 규정치 아니한 사항은 운영규정 및 일반판례에 준용한다.

* 평가지표 필수항목

[양식 02호] 윤리행동강령

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

예시 양식을 수정 없이 그대로 사용하는 경우 해당 평가항목은 미인정됩니다(기관명, 사업명, 제정일 등).

윤 리 행 동 강 령

기관명은 공정하고 투명한 경영과 종사자, 이용자, 경쟁사, 사회와 국가가 공존할 수 있는 윤리적 경영을 실현하고자한다. 이를 위하여 기관명은 윤리행동강령을 제정하여 모든 종사자가 공유하도록 하고 올바른 행위와 가치판단의 기준으로 삼는다. 모든 종사자는 직무를 수행함에 있어서 항상 윤리행동강령 준수 여부를 스스로 판단하고 윤리규범을 자율적으로 실천함으로써 기관명의 명예와 품위를 지키기 위해 노력해야 한다.

1. 기본정신
- 이용자의 삶의 질 개선을 최우선 가치로 둔다.
- 종사자 개개인의 존엄성, 자율과 창의를 존중한다.
- 우리는 올바른 사회규범과 각종 법규를 준수하며 사회의 발전에 적극 기여한다.

2. 이용자 만족
- 이용자의 욕구를 충족시킬 수 있는 최고 품질의 서비스를 제공한다.
- 이용자의 의견을 존중하고, 제반활동에 있어서 이용자의 건강과 안전을 먼저 생각한다.
- 알려야할 정보는 적시에 정확하게 공개한다.

3. 종사자에 대한 존중 및 대우
- 모든 종사자를 존엄성을 가지는 인격체로 존중하고, 보람과 긍지를 얻을 수 있도록 제도를 확립하고 교육을 실시한다.
- 종사자의 능력과 자질에 따른 평등한 기회를 제공하며, 학벌․출신지․성별․나이 등에 의한 차별을 하지 않는다.
- 종사자에 대한 정당하고 공정한 평가 및 보상을 실시한다.

4. 종사자 윤리
- 종사자는 인도주의 및 봉사정신을 바탕으로 이용자의 인권을 보호하고, 자기결정을 최대한 존중한다.
- 종사자는 업무의 경과와 결과 등을 규정에 따라 기관에 보고한다.
- 업무수행 시 항상 친절한 태도와 예의바른 언행을 실천하고, 건강관리 및 복장 등 자기관리를 철저히 한다.

기 관 명

[양식 03호] 시설 및 이용자 안전관리 규정(지침)
※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

예시 양식을 수정 없이 그대로 사용하는 경우 해당 평가항목은 미인정됩니다(기관명, 사업명, 제정일 등).

시설 및 이용자 안전관리 규정(지침)

□ 목적

서비스 이용자의 안전을 최우선으로 이용자를 보호․감독하며, 다양한 외부 위험으로부터 이용자 안전 확보를 위해 시설안전 및 환경을 조성하고, 시설의 안전상태 점검 및 비상연락체계 구축, 안전교육 실시 등 안전사고에 대한 예방을 목적으로 함

□ 시설 및 이용자 안전관리

가. 시설 안전 관리

○ 정의 : 자연재해(폭설, 혹한, 홍수 등) 및 화재․전기․가스 등 안전사고 발생 등 시설 및 이용자 피해 예방 ･상황 최소화

○ 시설 점검 유형
- 건축시설 및 부대시설의 구조 안정성(균열, 지반침하, 부식 등)
- 전기누전․합선, 가스폭발, 인화물질 취급부주의 등으로 인한 화재사고
- 태풍, 집중호우, 산사태, 폭설, 지진 등 자연재해 사고
- 집단식중독, 콜레라 등 전염병 사고

○ 시설안전 점검방법 및 주기 : 정기적(1월, 7월) 사안발생 시(필요시) 안전점검을 시행하고, 그 결과를 보고하고, 안전 취약 정도*에 따라 신속히 조치함.
* 점검결과 구조․설비의 안전도가 취약, 위해의 우려가 있을 경우, 시설안전전문기관에 점검의뢰․조치

○ 시설 안전사고 처리절차
- 사고발생 사실을 비상연락체계를 통해 긴급 유선연락하고, 소방서․경찰서․시군구․기타 협조기관에 즉시 도움 요청
- 119 구조대 등 협조기관이 도착하기 이전에 인명 정보 확인 및 인명구호 노력
- 협조기관과의 협력 하에 화재진압, 구조 및 신속 복구를 실시하고 피해 확대를 방지
- 재난복구 및 사후수습에 필요한 각종 재원의 조속한 지원을 위해 시군구, 시도와 긴밀한 협조체계를 유지하여 적기에 지원받을 수 있도록 노력

나. 이용자 응급상황 대응 및 안전관리

○ 정의 : 서비스의 제공과정에서 돌발 사고나 질병이 발생했을 때 병원 등에서 전문적인 치료를 받기 전까지 행하여지는 즉각적이고 임시적인 처치로서 인명구조, 고통 경감, 상처나 질병의 악화 방지, 심리적 안정감 도모

○ 응급처치 상황 일반 원칙
- 제공인력은 침착하고 신속하게 상황을 파악하여 대처한다.
- 생명이 위급한 대상자로부터 우선순위를 정한다.
- 대상자의 부상정도 및 상태를 잘 관찰한다.
- 신속히 구급차를 부르거나 의료진에게 연락한다.
- 대상자를 무리하게 움직이지 말고 편안한 자세를 취해 안정시킨다.
- 체온유지에 힘쓴다.

□ 응급상황 대비 비상연락체계

○ 응급상황 발생시

보호자에게 연락 응급조치 및 병원후송	→	사업관리자 및 사무실 연락	→	응급조치 및 병원후송 (119 또는 개인차량 이용)

○ 응급상황 대처요령

응급상황발견(위급유형, 상태파악)
↓		↓
경미한 상황		응급상황
↓		↓
응급조치		응급조치	응급상황 유형별 대처
↓		↓
보호자 및 사무실 연락(상황보고)		지역 내 의료기관 후송	00대학병원 ☎000-000-0000 00시 소방서 ☎000-000-0000
↓		↓
보호자 의견에 따른 조치(제공인력)		지시에 따른 조치 (제공인력)	후송지원(자체․병원지원)
↓		↓
진행사항 보고		사업담당자 및 센터장에게 연락	- 담당자 010-****-**** - 사무국장 010-****-**** - 센터장 010-****-****
↓		↓
응급상황기록지 작성 및 보고		응급상황기록지 작성 및 보고	응급상황 발견자

○ 업무분장

상황본부반		제공인력
접수 후 대응절차 안내		상황발생 선 조치 및 즉시보고
센터장 김00		1	고00	12	*
↑		2	김00	13	*
서비스 관리반	← 상황발생보고	3	김00	14	*
상황발생 선 조치 및 현장해결 집중		4	*	15	*
사무국장 이00		5	*	16	*
↓		6	*	17	*
지원반		7	*	18	*
상황대처 후속지원		8	*	19	*
사회복지사 강		9	*	20	*
제공인력 조장 김00		10	*	21	*
제공인력 조장 민00		11	*	22	*

□ 안전관리 교육 및 훈련

○ 안전관리교육(연 1회, 전 직원 대상) : 전기․가스․소방․응급구호 관계전문가를 초빙, 안전관리 교육 및 훈련 실시

* (주요내용) 전기․가스․소방 등 안전관리 및 사고발생 시 대처방법, 이용자 안전사고 발생 시, 사고유형별 대처요령 등

○ 비상대비 모의훈련(연 1회 이상, 전 직원 대상) : 화재 및 응급상황 등 모의훈련, 비상연락망 점검 등

기 관 명

[양식 04호] 개인정보처리방침

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

예시 양식을 수정 없이 그대로 사용하는 경우 해당 평가항목은 미인정됩니다(기관명, 사업명, 제정일 등).

개 인 정 보 처 리 방 침

제정 2018.  2. 11.

개정 2023. 12. 10.

기관명(이하 ‘기관’이라고 한다)은(는) 개인정보 보호법 제30조에 따라 정보주체(고객)의 개인정보를 보호하고 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있도록 하기 위하여 다음과 같이 개인정보 처리지침을 수립․공개합니다.

1. 개인정보의 처리 목적*

‘기관’은 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리하고 있으며, 다음의 목적 이외 용도로 이용하지 않습니다.

① 이용자
○ 사회서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보 제공
○ 사회서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공
○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 만족도조사 업무 수행에 활용
○ 사회서비스 관련 안내 및 정보 제공을 위한 우편물·휴대전화 및 문자메시지

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

② 제공인력
○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용
○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차
○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

2. 개인정보의 처리 및 보유 기간*

① ‘기관’은 정보주체로부터 개인정보를 수집할 때 동의 받은 개인정보 보유․이용기간 또는 법령에 따른 개인정보 보유․이용기간 내에서 개인정보를 처리․보유합니다.

② 구체적인 개인정보 처리 및 보유 기간은 다음과 같습니다.
○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용
○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음

3. 개인정보의 제3자 제공*

‘기관’은 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

① 이용자

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메시지 발송을 위한 정보제공

○ 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공

② 제공인력

○ 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리 ･ 감독을 위한 정보제공

○ 정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위한 정보제공

○ 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 중복수혜 및 부정수급 등을 확인하기 위해개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공

○ 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입 여부를 확인하기 위해 개인식별번호 정보제공

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공
○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메시지 발송을 위한 정보제공

4. 개인정보처리 위탁*

1) (해당되는 경우)

① ‘기관’은 원활한 개인정보 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.
○ 위탁받는 자 (수탁자) :
○ 위탁하는 업무의 내용 :
○ 위탁기간 :

② ‘기관’은 위탁계약 체결 시 개인정보 보호법 제25조에 따라 위탁업무 수행 목적 외 개인정보 처리 금지, 기술적․관리적 보호 조치, 재위탁 제한, 수탁자에 대한 관리․감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있습니다.

③ 위탁 업무의 내용이나 수탁자가 변경될 경우에는 지체 없이 본 개인정보 처리방침을 통하여 공개하도록 하겠습니다.

2) (해당사항이 없는 경우)

‘기관’은 이용자의 개인정보를 이용자가 동의한 목적 또는 법률의 규정에 의하여 제공, 공유, 활용되는 경우 이외의 목적으로 외부에 제공, 공유하지 않습니다.

5. 정보주체와 법정대리인의 권리･의무 및 행사방법*

개인정보주체는 ‘기관’에 대해 언제든지 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를 행사할 수 있습니다.

○ 개인정보 열람요구

○ 오류 등이 있을 경우 정정 요구

○ 삭제요구

○ 처리정지 요구

※ 만 14세 미만 아동에 관한 개인정보의 열람등 요구는 법정대리인이 직접 해야 하며, 만 14세 이상의 미성년자인 정보주체는 정보주체의 개인정보에 관하여 미성년자 본인이 권리를 행사하거나 법정대리인을 통해아 권리를 행사할 수도 있습니다.

6. 처리하는 개인정보의 항목*

‘기관’은 다음의 개인정보 항목을 처리하고 있습니다.

① 이용자

○ 기본정보(성명, 주민번호 또는 생년월일, 성별, 연락처, 주소 등)

○ 질병관련 이력

○ 사회서비스 제공을 위한 욕구조사

○ 기타 사회서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

② 제공인력

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보, 금융정보)

7. 개인정보의 파기 및 절차*

‘기관’은 원칙적으로 개인정보 처리목적이 달성된 경우에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다. 파기의 절차, 기한 및 방법은 다음과 같습니다.

① 파기절차 : 이용자가 입력한 정보는 목적 달성 후 별도의 DB에 옮겨져(종이의 경우 별도의 서류) 내부 방침 및 기타 관련 법령에 따라 일정기간 저장된 후 파기됩니다. 이 때, DB로 옮겨진 개인정보는 법률 및 지침에 의한 경우가 아니고서는 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

② 파기기한(사업별 지침에 준함) : 이용자 및 제공인력의 개인정보는 서비스 제공 및 예산집행 등 일체 서류 보존기간인 (  )년이 경과된 이후 파기합니다.

8. 개인정보 보호책임자*

① ‘기관’은 개인정보 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임지고, 개인정보 처리와 관련한 정보주체의 불만처리 및 피해 구제 등을 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자를 지정하고 있습니다.

▶ 개인정보 보호책임자
성명 : (예)홍길동
직책 : (예)대표자
직급 : (예)1급
연락처 : (예)00-000-0000, email@email.com

※ 개인정보 보호 담당부서로 연결됩니다.

▶ 개인정보 보호 담당부서
부서명 : (예)사회서비스팀
담당자 : (예)홍길동
연락처 : (예)00-000-0000, email@email.com

② 정보주체께서는 ‘기관’의 서비스를 이용하시면서 발생한 모든 개인정보 보호 관련 문의, 불만처리, 피해구제 등에 관한 사항을 개인정보 보호책임자 및 담당부서로 문의하실 수 있습니다. ‘기관’은 정보주체의 문의에 대해 지체 없이 답변 및 처리해드릴 것입니다.

9. 개인정보 처리방침 변경*

이 개인정보 처리방침은 시행일로부터 적용되며, 법령 및 방침에 따른 변경내용의 추가, 삭제 및 정정이 있는 경우에는 변경사항의 시행 7일 전부터 공지사항을 통하여 고지할 것입니다.

10. 개인정보의 안전성 확보조치*

‘기관’은 개인정보 보호법 제29조에 따라 다음과 같이 안전성 확보에 필요한 기술적/관리적 및 물리적 조치를 하고 있습니다.

○ 개인정보 취급 직원의 최소화 및 교육 : 개인정보를 취급하는 직원을 지정하고 담당자에 한정, 최소화 하여 개인정보를 관리하는 대책을 시행하고 있습니다.

○ 개인정보에 대한 접근 제한 : 개인정보를 처리하는 시스템에 대한 접근 권한의 부여, 변경, 말소를 통하여 개인정보에 대한 접근통제를 위하여 필요한 조치를 하고 있으며 침입차단시스템을 이용하여 외부로부터의 무단 접근을 통제하고 있습니다.

○ 문서보안을 위한 잠금장치 사용 : 개인정보가 포함된 서류, 보조저장매체 등을 잠금장치가 있는 안전한 장소에 보관하고 있습니다.

11. 개인정보 자동 수집 장치의 설치 운영 및 그 거부에 관한 사항*

1) (해당되는 경우)

① ‘기관’은(는) 이용자에게 개별적인 맞춤서비스를 제공하기 위해 이용정보를 저장하고 수시로 불러오는 ‘쿠키(cookie)’를 사용합니다.

② 쿠키(cookie)는 웹사이트를 운영하는데 이용되는 서버(http)가 이용자의 컴퓨터 브라우저에게 보내는 소량의 정보이며 이용자의 PC 컴퓨터내의 하드디스크에 저장되기도 합니다.

가. 쿠키의 사용목적: 이용자가 방문한 각 서비스와 웹 사이트들에 대한 방문 및 이용형태, 인기 검색어, 보안접속 여부, 등을 파악하여 이용자에게 최적화된 정보 제공을 위해 사용됩니다.

나. 쿠키의 설치‧운영 및 거부 : 웹브라우저 상단의 도구>인터넷 옵션>개인정보 메뉴의 옵션 설정을 통해 쿠키 저장을 거부 할 수 있습니다.

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2) (해당되지 않는 경우)

‘기관’은 이용자의 이용정보를 저장하고 수시로 불러오는 ‘쿠키(cookie)’를 사용하지 않습니다.

12. 개인정보의 열람 청구를 접수‧처리하는 부서*

정보주체는 개인정보 보호법 제35조에 따른 개인정보의 열람 청구를 아래의 부서에 할 수 있습니다. ‘기관’은 정보주체의 개인정보 열람청구가 신속하게 처리되도록 노력하겠습니다.

▶ 개인정보 열람청구 접수‧처리부서
부서명 : (예)관리팀
담당자 : (예)김복지
연락처 : (예)00-000-0000, mail@email.net

13. 정보주체의 권익 침해에 대한 구제방법*

정보주체는 개인정보침해로 인해 구제를 받기 위하여 개인정보분쟁조정위원회, 한국인터넷진흥원 개인정보침해신고센터 등에 분쟁해결이나 상담 등을 신청 할 수 있습니다. 아래의 기관은 우리 기관과는 별개 기관으로서 ‘기관’의 자체적인 개인정보 불만처리, 피해구제 결과에 만족하지 못하거나 보다 자세한 도움이 필요한 개인정보침해의 신고, 상담에 대하여는 아래의 기관에 문의하시기 바랍니다.

▶ 개인정보분쟁조정위원회 : (국번없이) 1833-6972 (www.kopico.go.kr)
개인정보침해신고센터 : (국번없이) 118 (privacy.kisa.or.kr)

대검찰청 : (국번없이) 1301 (www.spo.go.kr)

경찰청 : (국번없이) 182 (ecrm.cyber.go.kr)

▶ 중앙행정심판위원회 : (국번없이) 110 (www.simpan.go.kr)

- 개인정보 보호법 제31조(개인정보의 열람), 제36조(개인정보의 정정‧삭제), 제37조(개인정보의 처리정지 등) 규정에 의한 요구에 대하여 공공기관의 장이 행한 처분 또는 부작위로 인하여 권리 또는 이익의 침해를 받은 자는 행정심판법이 정하는 바에 따른 행정심판

기 관 명

* 평가지표 필수항목

[양식 05호] 복리후생규정

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하시 바랍니다.

예시 양식을 수정 없이 그대로 사용하는 경우 해당 평가항목은 미인정됩니다(기관명, 사업명, 제정일 등).

복 리 후 생 규 정

제정 2020. 01. 01.

개정 2023. 12. 10.

제1장 총 칙

제1조(목적) 이 규정은 임원 및 일반직 직원(제공인력 포함) (이하‘직원’이라 한다)의 복리후생관리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(용어의 정의) “복리후생비”라 함은 직원의 복리후생증진을 위하여 관련 법령 및 회사에서 정하는 바에 따라 운영하는 경비를 말한다.

제3조(보수규정과의 관계) 이 규정에 따라 지급되는 제 복리후생비는 보수규정에서 정한 보수에 포함되지 아니한다.

제2장 보건관리

제4조(의료시설) 직원의 건강관리를 위하여 회사는 의료시설을 설치, 운영하거나 또는 외부 의료기관을 지정, 이용할 수 있다.

제5조(건강진단) 회사는 안전보건관리규정이 정하는 바에 따라 정기적으로 전 직원에 대한 건강진단을 실시한다.

제6조(직장체육) ① 직원의 체력증진 및 협동정신함양을 위하여 체육행사를 실시한다.
② 제 1항의 체육행사에 관한 사항은 기관장이 별도로 정한다.

제3장 복리후생비

제7조(복리후생비의 종류) 직원의 복리후생을 위하여 지급 할 수 있는 복리후생비의 종류는 다음 각 호와 같다.
1. 법정복리후생비
2. 기업복리후생비

제8조(법정복리후생비) ① 법정복리후생비는 관련 법령에 근거하여 지급하는 복리후생비를 말한다.
② 법정복리후생비에는 의료보험료, 고용보험료, 산재보험료, 국민연금 등이 있다.

제9조(기업복리후생비) ① 기업복리후생비는 전 직원에게 공통적으로 지급하는 복리후생비를 말한다.
② 기업복리후생비에는 경조사비, 회식비, 동아리지원비, 체육행사지원비, 요양보조비, 의약품비, 문화 활동비 등이 있다.

제10조(복지후생비의 지급기준) 복리후생비의 지급기준은 다음과 같다.
1. 지급기준일 : 지급기준일은 지급 사유 발생 시를 원칙으로 한다.
2. 지급대상 : 지급기준일 현재 재직 중인 자에 한하며, 휴직․정직 중인 자는 제외한다. 다만, 공상휴직자는 예외로 한다.
3. 복리후생비는 예산의 범위 내에서 운용한다.

제4장 보 칙

제11조(위임) 이 규정에서 정하지 아니한 복리후생관리에 필요한 사항은 기관장이 별도로 정한다.

제12조(상근별정직원 및 파견자의 복리후생비) 상근별정직원 및 파견자의 복리후생비는 다음 각 호와 같이 한다.
1. 상근직(상용원 제외) 및 계약직원 : 입사 시 조건에 따른다.
2. 상용원 : 일반직 직원에 준하여 지급한다.
3. 파견자 : 파견 시 조건에 따른다.

제13조(임원의 복리후생비) 임원의 복리후생비는 법정복리후생비 및 의료, 보건관리비를 지급한다.

부 칙

제1조 시행일 : 이 규정은 2020년 1월 1일부터 시행한다.

제2조 경과조치 : 이 규정 시행일 이전에 지급한 복리후생비는 이 세칙에 의하여 기준한 것으로 보며 정산한다.

부 칙

제1조 시행일 : 이 규정은 2023년 10월 31일부터 시행한다.

기 관 명

[양식 06호] 고충(불만)처리지침

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

예시 양식을 수정 없이 그대로 사용하는 경우 해당 평가항목은 미인정됩니다(기관명, 사업명, 제정일 등).

고 충 (불 만) 처 리 지 침

제정 2018. 2. 11.

개정 2024. 3. 1.

제1조 (목적) ① 이용자의 불편사항을 개선하여 이용자의 편의를 도모한다.
② 종사자의 고충을 수렴하고 처리해 줌으로써 직무의욕을 향상시키고 효율적인 기관을 운영하고자 한다.

제2조 (고충처리의 정의) 기관의 부당하거나 소극적 행위 및 불합리한 제도로 인하여 이용자‧제공인력의 권리를 침해하거나 불편 부담을 주는 사안과 관련된 사항을 말한다.

제3조(고충처리 접수) 고충처리 접수 방법은 다음과 같으며 이용자와 제공인력 편의를 생각해 신속하고 일관성 있는 업무처리를 위해 OOO팀장이 관리한다.
① 이용자의 고충처리 접수
1. 기관의 건의함을 이용한 접수
2. 전화 및 방문을 이용한 접수
3. 기타 이용자 입장에서 다양한 방법으로 접수
② 종사자의 고충처리 접수
1. 고충처리신고서를 이용한 접수
2. 관리책임자, 기관장과의 면담을 통한 접수

제4조(고충처리 절차)

고충 접수	►	담당자 사실 확인 ※ 개인정보 보호 주의	►	직원회의 등을 통해 고충 처리･중재 ※ 고충처리 일지 작성･보고	►	접수자에게 결과 통보

제5조(처리시기) ① 접수한 모든 고충사항은 최대한 신속하게 처리함을 원칙으로 하며 고충을 접수한 날로부터 15일을 넘지 않도록 한다.
② 건의함은 주1회 관리팀에서 수거한다.
③ 고충처리내용의 경중에 따라 기간 내에 개선이 어려운 사항에 대하여는 지연 사유를 당사자에게 통보하여야 한다. 단, 긴급한 사항은 즉시 처리하고 그 결과를 통보하여야 한다.

제6조(고충처리 내용)
① 효과적인 사업 수행에 관한 사항
② 이용자의 권리 침해에 관한 사항
③ 효율적 행정처리 절차 및 운영체계에 관한 사항
④ 종사자의 복리후생에 관한 사항

⑤ 사업주, 다른 종사자에 의한 성희롱, 이용자에 의한 성희롱에 관한 사항
⑥ 그 외 업무를 수행하면서 필요하다고 판단되는 사항

기 관 명

[양식 07호] 문서관리지침

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

예시 양식을 수정 없이 그대로 사용하는 경우 해당 평가항목은 미인정됩니다(기관명, 사업명, 제정일 등).

문 서 관 리 지 침

구분	문 서 내 용
영구 보존	• 기관 존립 기본 규정이 되는 문서‧관청의 주요 인허가 문서 • 등기, 등록 및 소송에 관한 서류 • 계약서, 합의서 등 효력이 영속되는 서류 • 기관의 중요 재산에 관한 문서 • 직원입사관련 주요문서 • 기타 역사적 가치가 있는 문서
10년	• 전항에 속하나 영구보존의 필요가 없는 것 • 예․결산, 회계에 관한 제작부 및 전표 • 영구보존이외 업무수행 상 기본의 문서 • 제 증명의 발급대장 • 제도, 규칙 등에 관한 계획, 조사, 연구서
5년	• 프로그램 계획 및 시설 운영일지 • 운영 통계 자료 및 예산, 감사에 관계된 문서 • 각종 국세, 지방세 등 조세에 관련된 문서
3년	• 노동법에 관련된 문서보존 • 통상의 회의록 • 경리에 관한 보조적 서류, 통계 서류 • 대내외 일반문서 • 관련법규에 의해 점검기록이 요구되는 문서 • 기관 평가에 관한 사업실적 증빙서류
수시 폐기	• 원본이 있는 복사 문서 • 각종자료, 도표, 법령, 내규, 지침이 갱신된 후 갱신 이전의 문서 • 활용가치가 상실된 문서

기 관 명

[양식 08호] 회계 관련 서류

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

○○○사업 정부지원금 수납대장
수납일 (yyyy-mm-dd)	사업코드	사업명	금액(원)	비고
기 관 명 작성요령 1. 수납일 : 매월 3회 우리은행이 제공기관 통장으로 입금한 날짜 2. 사업명 : 지역사회서비스투자사업내 세부서비스 명 기재

출처 : 2024년도 지역사회서비스투자 사업안내(p.245)

○○○사업 본인부담금 수납 및 환급대장
처리일 (yyyy-mm-dd)	사업 코드	사업명	이용구분	성명	생년월일 (주민번호 앞6자리)	등급	금액 (원)	납부방법
합 계
기 관 명 작성요령 1. 처리일 : 이용자가 본인부담금을 납부한 날짜 또는 환급한 날짜 2. 사업명 : 지역사회서비스투자사업 내 세부서비스명 기재 3. 이용구분 : 바우처이용자(이용권이 유효한 자), 일반이용자(이용권이 만료되거나 없는 자) 4. 성명 : 실제 서비스를 이용하고 있는 자 ※주의 : 보호자가 아님 5. 금액 : 납부는 +로, 환급은 -로 기재 6. 납부방법 : 본인부담금을 납부한 방법을 기재(1. 계좌, 2. 현금, 3. 기타)

출처 : 2024년도 지역사회서비스투자 사업안내(p.246)

○○○사업 지출내역
지출일 (yyyy-mm-dd)	사업코드	지출항목	세부내용	금액(원)	비고
합 계
기 관 명 작성요령 1. 지출일 : 비용을 지출한 날짜(통장 인출날짜와 일치) 2. 지출항목 : 인건비, 재료비, 시설투자비, 교육홍보비, 사회보험료, 이익금 중 선택 ○ 교육홍보비 : 종사자 교육비, 사업홍보비 ○ 사회보험료 : 종사자 4대사회보험(기관부담금), 시설화재보험, 배상책임보험 등 ○ 시설투자비 : 월임차료, 시설개보수비 등 ○ 인건비 : 월급여, 상여금 등 인건비성 경비, 기관장 인건비도 포함 ※ 기관장인건비 : ʻ정액ʼ을 설정하고 그 외 금액은 이익금으로 분류 ○ 재료비 : 서비스 제공을 위해 집행된 제반 경비 (타항목에 속하지 않는 모든 경비) ○ 이익금 : 모든 항목 지출 후 남은 경비 (원금회수 가능한 전세금 또는 시설 매수금은 이익금으로 분류) 3. 공통적으로 소요되는 비용(시설투자비 등) ○ 사업코드 란에 “공통”으로 기재 또는 사업별 매출액 비율로 나누어 기재

출처 : 2024년도 지역사회서비스투자 사업안내(p.247)

[양식 09호] 비상연락체계

※ 본 양식은 예시이며, 제공기관의 사정에 따라 변경하여 사용할 수 있음

비상연락망 및 응급의료기관

1. 연락체계

상황발생 최초 목격자(담당자)	⇨	팀장 OOO (010-0000-0000)	⇨	책임 OOO (010-0000-0000)	⇨	기관장 OOO (010-000-0000)

2. 지역응급의료기관

◦ 화재 및 도난 : (국번없이) 119 ◦ 안전사고 : (국번없이) 119, 1339 ◦ 범죄 및 돌발상황 : (국번없이) 112, 119
OO구	OO구	OO구
OO병원(OO구 OO동) 02)000-5647	OOO보건소(OO구 OO동) 02)000-4444	OOOO정형외과(OO구 OO동) 02)000-0000
OO 정형외과(OO구 OO동) 02)000-1111	OOO한방병원(OO구 OO동) 02)000-5555	OO대학교병원(OO구 OO동) 02)000-3333
OOO의원(OO구 OO동) 02)000-1111	…	…

3. 담당자 연락처

이름	연락처	이름	연락처
김OO	010-000-0000	서OO	010-000-0000
고OO	010-000-0000	정OO	010-000-0000
임OO	010-000-0000	이OO	010-000-0000
한OO	010-000-0000	박OO	010-000-0000

기 관 명

[양식 10호] 안전교육 증빙

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

시설 및 이용자 안전관리 교육 결과보고서

□ 목적

○ 직원들의 안전사고 대처능력을 강화하여 기관에서 발생할 수 있는 안전사고를 사전에 예방하고자 함

□ 일시 및 장소

○ 일시/장소 : ○○○○년 ○월 ○일, 10:00~11:00 / 회의실

○ 참석인원 : 총 12명 (명단 ‘붙임1’ 참조)

○ 교육인정시간 : 1시간

□ 주요 내용

○ 전기감전 및 가스누출 사고 예방법

○ 안전사고 발생 시 사고유형별 응급처치법

□ 세부내용

교육내용	세부내용
전기감전 및 가스누출 사고 예방법	･ 낙상 사고 ･ 화상 사고 ･ 전기 감전 ･ 가스 누출 ･ 수영장 이용 시 안전수칙
안전사고 발생 시 사고 유형별 응급처치법	･ 화상 사고 시 응급처리법 ･ 전기 감전 시 응급처리법 ･ 각종 사고 유형별 응급처리법

□ 향후계획

○ 제2차 안전관리 교육(예정) : 11. 30(금)

□ 소요예산 : 총 108,000원(일금 십만팔천원)

항목	소요예산	산출내역	비고
합계	108,000
일반수용비	60,000	○ 자료비 : 5,000 × 12부	부가세 포함
행사회의비	48,000	○ 다과비 : 4,000 × 12명

[붙임1] 참석자 명단(총 00명)

순번	성명	소속부서	서명
1	○○○	사업1팀
2	○○○	사업1팀
3	○○○	사업1팀
4	○○○	사업1팀
5	○○○	사업2팀
6	○○○	사업2팀
7	○○○	사업2팀
8	○○○	사업2팀
9	○○○	사업3팀
10	○○○	사업3팀
11	○○○	사업3팀
12	○○○	사업3팀

[붙임2] 교육개최 사진

출처 : 2024년도 지역사회서비스투자 사업안내(p.258)

[양식 11호] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(제공인력)

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서(제공인력)

본 기관은「특별자치시·도, 시·군·구, 보건복지부 및 한국사회보장정보원)은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」「개인정보보호법」등에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 생년월일, 외국인등록번호

○ 개인정보

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰번호), 이메일, 예금계좌

□ 개인정보 수집 및 이용·제공 근거

○ 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제10조(신청에 따른 조사), 같은 법 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 같은 법 시행규칙 제3조(사회서비스이용권의 발급 신청)/제6조(서비스 이용권의 기재사항)

○ 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제 17조(개인정보의 제공)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인

○ 서비스 제공을 위한 제공인력 카드 제작 및 배송

○ 사회서비스 관련 각종 안내문 발송 또는 전송

○ 사회서비스 관련 만족도 등 조사

○ 정부 재정일자리 지원사업 현황 관리

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

○ 사회서비스 품질평가에 관한 업무

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 제공인력 퇴사 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력 카드를 발급 받을 수 없음을 알려드립니다.

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 별도 동의(「개인정보 보호법」 제24조 제1항 관련)

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

위 고유식별정보 수집에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 별도 동의(「개인정보 보호법」 제18조 제1항 관련)

○ 상기 목적을 위하여 수집한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

- 사회서비스 관련 만족도 조사 기관

- 사회서비스 제공인력 카드(실물카드) 제작, 배송 기관

- 중복수혜, 부정수급 확인 등과 관련한 유관 정부기관 또는 공공기관

- 정부 재정일자리 사업 관련기관

위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함

20   년     월     일

신청인(대리인) :                 (서명)

(필요시) 법정대리인:                 (서명)            연락처:

관련 근거 : 2024년 산모·신생아 건강관리 지원사업 안내(p171), 2024년 가사·간병 방문지원사업 안내(p114)

[양식 12호] 표준근로계약서

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

표준근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일* :      년   월   일부터

2. 근 무 장 소* :

3. 업무의 내용* :

4. 소정근로시간* :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일* : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금*

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가*

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

* 평가지표 필수항목

표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간* :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근 무 장 소* :

3. 업무의 내용* :

4. 소정근로시간* :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일* : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금*

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가*

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

관련 : 고용노동부(www.moel.go.kr) 정보공개-자주찾는자료실-표준근로계약서_2013.1.21 게재

* 평가지표 필수항목

[양식 13호] 표준근로계약서(단시간)

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

단시간근로자 표준근로계약서

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일* :      년   월   일부터

※ 근로계약기간을 정하는 경우에는  “    년    월    일부터    년    월    일까지” 등으로 기재

2. 근 무 장 소* :

3. 업무의 내용* :

4. 근로일 및 근로일별 근로시간*

	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일
근로시간	시간	시간	시간	시간	시간	시간
시업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
종업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
휴게 시간	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분

ㅇ 주휴일* : 매주   요일

5. 임  금*

- 시간(일, 월)급 :                    원(해당사항에 ○표)

- 상여금 : 있음 (    )                            원,  없음 (    )

- 기타급여(제수당 등) :  있음 :            원(내역별 기재), 없음 (    ),

- 초과근로에 대한 가산임금률:         %

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

6. 연차유급휴가*: 통상근로자의 근로시간에 비례하여 연차유급휴가 부여

7. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

8. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

10. 기  타 : 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

관련 : 고용노동부(www.moel.go.kr)-표준근로계약서_2019.07.01 게재

* 평가지표 필수항목

[양식 14호] 고충(불만)처리 신고서

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하시기 바랍니다.

고 충 (불 만) 처 리 신 고 서

일 시	2024 년 7 월 10 일
부서명	바우처사업팀
성 명	김○○
연락처	010-○○○-○○○○
내 용
고충 및 개선요구사항
비 고

[양식 15호] 고충(불만)처리 일지

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

고 충 (불 만) 처 리 일 지

결재	담당	팀장	기관장

접 수 일
처 리 일
요 청 자	성 명
	연락처
상 담 자
고충 및 개선요구사항 (※ 상세히 기술)
처리결과

[양식 16호] 가사·간병 방문지원사업 제공 상호협력 동의서
※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

가사·간병 방문지원사업 제공 상호협력 동의서 이 동의서는 이용자와 가사·간병 방문지원사업 제공인력과 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 가사간병방문지원사업 이용이 이루어질 수 있도록 하기 위한 것입니다. Ⅰ. 이용자의 권리와 의무 □ 이용자는 가사간병방문지원사업을 이용함에 있어 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다. • 이용자는 가사간병방문지원사업을 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다. • 이용자는 제공기관과의 합의된 가사간병 방문지원사업 제공계획서 범위 안에서 서비스의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다. • 이용자는 서비스 내용의 변경을 희망하는 경우 제공기관이나 제공인력에게 서비스 내용의 변경을 요청할 수 있으며, 필요시 서비스 상담 등을 통해 서비스 제공내용이 변경될 수 있습니다. □ 이용자는 가사간병방문지원사업을 이용함에 있어 본인의 의무를 준수해야 합니다. • 이용자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(장기부재, 이사, 소득 및 가구원의 변동, 질병 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 담당자에게 알려주십시오. □ 이용자는 제공인력 및 가사간병 방문지원사업 제공기관 종사자를 존중하고 서비스 제공 업무에 협조해야 합니다. • 이용자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 제공인력에게 요구해서는 안 됩니다. • 가사간병방문지원사업은 대상자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 대상자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다. • 이용자는 제공인력의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체접촉은 삼가야 합니다. 만약 부적절한 행위 등이 있을 시 서비스가 중단될 수 있습니다. - 욕설, 신체적 폭력 등 인격을 무시하는 행동을 하여서는 안됩니다. - 제공인력에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 됩니다. * 불필요한 신체적 접촉이나 과도한 노출, 성적 농담으로 불쾌감을 주는 행위도 성희롱에 속합니다. ※ 이용자 및 그 가족의 성희롱 행위가 밝혀지는 경우 해당 제공인력은 서비스 제공을 거부할 수 있으며, 정도에 따라 서비스 이용 자격 박탈, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」등에 의해 처벌받을 수 있습니다. • 서비스 이용자는 돌봄활동 내용 촬영을 위한 장치기(CCTV, 웹캠, 녹음기 등) 설치된 경우 「개인정보보호법」에 의거 제공인력 및 서비스 제공기관에 설치 사실과 위치를 미리 알려야 합니다. Ⅱ. 제공인력의 권리와 의무 □ 제공인력은 가사간병방문지원사업을 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다. • 가사간병 방문지원사업을 이용자에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다. • 제공인력은 이용자가 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다. • 제공인력은 제공기관으로부터 인권 침해를 당하지 않도록 보호받을 권리가 있습니다. □ 제공인력은 가사간병 방문지원사업을 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다. • 제공인력은 이용자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 이용자가 직면한 상황 등을 최대한 이해하며 상호협조 하에 적절한 서비스 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다. - 제공인력은 이용자의 상태변화 등 서비스 변경이 필요한 경우 제공기관에 알려야 합니다. - 제공인력은 이용자의 위기상황 등을 인지하였을 때 즉지 제공기관에 알려야 합니다. • 제공인력은 이용자가 서비스 내용의 변경을 요청하는 경우 제공기관에 알려야 합니다. • 제공인력은 서비스 이용자가 집과 지역사회에서 건강하고 자립적으로 살아가도록 적극 지원합니다. □ 제공인력은 이용자를 인격적으로 존중하여야 합니다. • 제공인력은 이용자의 신체적, 정신적, 인지적 손상 등을 이유로 함부로 대하지 않아야 합니다. • 제공인력은 서비스 제공과정에거 취득하게 된 이용자에 대한 비밀은 철저히 보장하여야 합니다.
• 서비스 이용자 성 명 : (서명)	• 제공인력 성 명 : (서명)

관련 근거 : 2024년 가사·간병 방문지원사업 안내(p122)

[양식 17호] 사업(운영)계획서
※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

2024년도 OOOO사업 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요*

기관명		사업자등록번호
제공기관 장		제공기관 소재지
사 업 명		사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리	바우처사업 시작연도
서비스제공지역	○ 시‧도:	○ 시‧군‧구 : ※ 해당 사업을 수행하는 모든 시･군･구 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력확보 및 4대사회보험 가입*

○ 제공기관의 장(대표자)

성 명	생년월일	주소	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부(법인인 경우)

성 명	생년월일	법인 상 직위	주소	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자 : 00명

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	역할	경력 및 자격

○ 제공인력 : 00명

근무인원					추가채용계획
고용형태 근무시간	소계	정규직	비정규직	개인 사업자	고용형태 근무시간	소계	정규직	비정규직	개인 사업자
소계					소계
월 40시간 미만					월 40시간 미만
월40시간 이상 ~ 60시간 미만					월40시간 이상 ~ 60시간 미만
월60시간 이상					월60시간 이상

- 제공인력 자격·경력 현황

※ 주의 : 가사간병방문지원사업, 산모·신생아건강관리지원사업과 제공인력 공동이용 불가

성명	생년월일	근로 계약 체결 여부	필수 인력 여부*	자격증 보유현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)				학력사항 (자격기준 해당사항만 기재)			경력사항
				자격증 명칭	발급 기관명	발급 연월일	국가자격/공인자격/등록자격*	학교	학과 및 학위**	졸업 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	○
		×	×

* 국가자격증, 공인민간자격증, 등록민간자격증 중 택일하여 기재

** 학위는 전문학사/학사/박사를 구분하여 기재

3. 시설확보 현황*

○ 서비스 유형 : □ 재가방문형   □집단활동형   □기관방문형

구분	면적	자가	임차	소재지 주소 등
사무실	㎡
서비스 전용면적 (33㎡이상)	㎡

추가확보 시설	사용목적	시설관리 기본정보(주사업장 이외 소재 시설인 경우)
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처

[작성방법]

- 구  분 : (사무실) 모든 서비스유형 작성, (전용면적) 기관방문형인 경우에만 작성

- 전용면적 : 자가나 임차 시 작성 / 소재지별로 구분하여 작성 / 임대차계약서, 평면도 등 증빙서류 제출

- 추가확보시설 : 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성

･ 기관장 직인 포함된 증빙서류 제출 필수

･ 시설관리 기본정보(기관명, 소재지, 담당자명, 연락처 기록)만 제출하되, 이용하고 있는 추가확보시설 전체목록을 제출

4. 필수장비 확보현황*

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기*	사무집기	기타
확보여부					/

* 보유하고 있는 단말기가 없는 경우 보유계획 작성(또는 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	대표자	소재지	역 할	연락처

6. 서비스 제공 관련 사항*

서비스 목적
서비스 대상
서비스 내용 및 제공절차
서비스 제공 방법
서비스 가격 및 바우처 지원	□ 서비스 가격 : - 정부지원금 : - 본인부담금 :
	□ 납부방법 - 본인부담금 : ‣납부계좌 : - 정부지원금(바우처 지원)

7. 주요 추진방향 및 내용

○ 전년도 사업평가결과 환류 포함

○

관련 : 2024년 가사·간병 방문지원사업 안내(p.127~128), 2024년 산모·신생아 건강관리 지원사업 안내(p185~186)

* 평가지표 필수항목

[양식 18호] 사업평가 결과보고서

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

2024년도 사업평가 결과 보고서

□ 추진개요

○ 목적 : 당해연도 사업 운영의 문제점 분석, 개선방안 도출, 향후 계획 수립을 통해 차년도 사업(운영) 계획 수립 시 활용하고자 함

○ 일시 : 2024년 12월 20일, 14:00 ~ 17:00

○ 장소 : ○○○센터 회의실

○ 참석자(00명) : OOO기관장, 관리책임자 OOO, 제공인력 00명

□ 주요내용

○ 추진실적(2024. 1 ~ 2024. 12)

- ○○사업 이용자  00명 서비스 제공

- 제공인력 교육 ○○회 추진

- 홍보활동 ○○회 추진(홍보지 및 홍보물 배부, 홍보부스 설치 등)

○ 추진성과

- 2023년 대비 2024년 이용자 ○○% 증가

- 2023년(84.5점) 대비 2024년 이용자 만족도 ○○% 증가

○ 미흡한 점(장애요인 및 해결방안)

- 이용자(보호자) 욕구중심의 서비스 제공을 위한 욕구사정 강화 필요

- 이용자 사정(주거지 이동 등)에 의한 서비스 조기 종료 사례발생

○ 향후 추진계획

- 이용자 초기상담, 재계약에 따른 욕구사정 강화를 통한 맞춤형 서비스 제공

- 서비스 종료 이용자 등 서비스 연계활성화 방안 검토 등

- 사업 분석결과는 2025년도 사업계획 수립 시 반영

□ 소요예산 : 총      원(일금      원정)

○ 예산항목 : 기관운영-사업관리-일반수용비/행사회의비

- 자료집 제작 : 10,000원 ×00명 =

- 다과비 등: 10,000원 × 00명 =

[붙임1] 사업별 연간/분기 추진실적 보고서

[붙임2] 사업평가회의 개최 사진

[양식 19호] 초기 상담 기록지

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초 기 상 담 기 록 지

(가사·간병 방문지원사업)

상담자		상담일시		년 월 일		상담장소
내담자		성별		[ ]남 [ ]여		생년월일
주 소						연락처
가족사항	관계	이름		나이	직업	건강상태			비고
						[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
						[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
						[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
주요문제	[ ]경제문제 [ ]건강문제 [ ]주택문제 [ ]수발문제 [ ]정신이상
	[ ]이동문제 [ ]가족문제 [ ]자녀문제 [ ]대인관계 [ ]법률문제
	[ ]학교문제 [ ]이성문제 [ ]사회지원 [ ]시설입소 [ ]기타
건강상태	건강정도	[ ]양호 [ ]보통 [ ]허약				만성질환	[ ]무 [ ]유( )
	질병명					유병기간	년 월
	시력	[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편				청력	[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
수급유형	[ ] A형 [ ] B형 [ ] C형
	[ ] 수급자 [ ] 차상위 [ ] 일반
필요한 서비스	신체수발 지원		[ ] 목욕, [ ] 대소변, [ ] 옷 입기, [ ] 세면, [ ] 식사 등 보조
	건강 지원		[ ] 체위변경, [ ] 간단한 재활운동 보조
	가사 지원		[ ] 청소, [ ] 식사준비, [ ] 양육보조
	일상생활 지원		[ ] 외출 동행, [ ] 말벗, [ ] 생활상담
	기타
상담자 의견

예 약 접 수 지

(산모·신생아 건강관리 지원사업)

성명			담당자
주소			연락처
상담일자			상담장소
분만(예정)일			분만형태
바우처 유형			출산순위
기타 (기구발송여부)
산후관리 서비스 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 일)
상담내용 (이용자의 환경, 요구사항 등)
특이사항	미취학	명		초등학생 이상		명
	어린이집 ․ 유치원	명		기타 가족		명
종합의견

[양식 20호] 서비스 제공(이용)계획서

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서비스 제공(이용)계획서

성 명		생년월일
관리번호		대상구분	노인 / 장애인
월 이용액 (본인부담금)	원/월 ( 원)	발 급 일

서비스 필요영역	주요 기능상태 및 욕구	서비스 목표

서비스 필요 내용
유의 사항

서비스이용 계획 및 비용(조정가능)
서비스종류	횟 수 (월 4주 기준)	서비스비용 (서비스 가격 × 횟수)	본인부담금 (본인부담율 적용)
합 계

※ 상담문의 : ○○○기관    담당자○○○(☎            )

[양식 21호] 서비스 일정표

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서비스 일정표(00월)

이용자		생년월일
제공인력		작성일자

일		월		화		수		목		금		토
								1		2		3
										가사지원 (9:00-12:00)
4		5		6		7		8		9		10
				가사지원 (9:00-12:00)						가사지원 (9:00-12:00)
11		12		13		14		15		16		17
				가사지원 (9:00-12:00)						가사지원 (9:00-12:00)
18		19		20		21		22		23		24
				가사지원 (9:00-12:00)						가사지원 (9:00-12:00)
25		26		27		28		29		30		31
				가사지원 (9:00-12:00)						가사지원 (9:00-12:00)

□ 서비스 제공 계획

서비스 제공자명	연락처	주요 서비스	주기	제공일
OO복지센터 김OO	000-0000	집안 청소	화, 금	2, 6, 9, 13, 16, 20, 23, 27, 30
“	000-0000	세탁	화요일	6, 13, 20, 27

[양식 22호] 서비스 제공(이용)계약서

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가사간병 방문지원 서비스 이용계약서

(정부 바우처 서비스용)

계약당사자

○ 서비스 이용자

- 성명 :                     생년월일 :

- 주소 :                     연락처 :       휴대전화,         이메일

* 대리인  ☞ 이용자가 미성년자 등일 때 기재

- 성명 :                    생년월일 :          이용자와의 관계 :

- 주소 :                     연락처 :       휴대전화         이메일

○ 서비스 제공자

- 기관명 :            (대표자 :        )  제공기관 등록번호 :

- 소재지 :             연락처 :           홈페이지 :

상기 계약 당사자(이하 ‘이용자’, ‘제공자’라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거 ʻ가사간병 방문지원 서비스 이용계약서ʼ를 작성하고 기명날인 한 후 각 1통씩 보관한다.

1. 계약내용

○ 계약기간* :  20○○년 ○○월 ○○일 ∼ 20○○년 ○○월 ○○일

○ 계약금액* : 총       원(정부지원금 ○○원, 본인부담금 ○○원)

○ 서비스 시간* : 월 (     ) 시간      ☞ 월 24 또는 월27시간 및 월 40시간 중 선택 기재

- 방문 예정 요일* :  (                )  ☞ 이용자가 희망하는 방문 예정 요일 기재

○ 서비스 내용* : [별지 안내문]과 같음

○ 서비스 제공인력*(1) :  (성명)              (연락처)

서비스 제공인력(2) :  (성명)              (연락처)             (변경일)

☞서비스 제공인력(2)는 서비스 이용 도중 제공인력이 변경된 경우에 추가 기재

2. 서비스 제공 및 이용 관련 기타 합의사항

제1조(계약의 효력)
① 이 계약의 효력은 계약기간 동안 발생한다. 단, 이용자 병원입원 등의 경우에는 정부 바우처 유효기간 범위 내에서 효력을 일시 정지시킬 수 있다.

제2조(서비스 제공)

① 제공기관은 서비스 내용 및 서비스 제공과정에 대한 충분한 정보를 이용자에게 전달하고 이용자는 서비스 내용 및 제공과정에 대해 의견을 제시할 수 있다.

제3조(계약의 변경)
① 계약기간, 서비스 시간, 서비스 내용 등 계약내용에 있어 중대한 변경이 있는 경우, 이용자와 제공자 간 합의에 의해 계약 내용을 변경할 수 있다. 단, 변경된 내용은 계약서 또는 별도의 문서에 명시하여야 한다.
② 이용자는 제공자의 서비스 내용 또는 품질이 계약내용과 현저히 다르다고 판단될 경우, 제공자에게 서비스의 시정 또는 제공인력의 변경을 요청할 수 있고 제공자는 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.
③ 제공자의 불가피한 사유로 지정된 제공인력이 서비스를 수행하기 어려운 경우, 제공자는 이용자의 동의를 얻어 다른 제공인력을 서비스에 변경 투입할 수 있다.

제4조(계약의 해지․종료)
① 이용자와 제공자는 계약을 해지하고자 할 경우 해지의사와 해지사유를 적어도 해지 희망일 3일 전까지 상대방에게 통지하여야 한다.
② 서비스 제공 도중에 계약을 해지하게 된 경우 제공자는 이용자의 서비스 연속성 보장을 위해 적절한 조치를 취하여야 한다. 다만, 이용자의 요청 또는 귀책사유로 인해 계약이 해지된 경우에는 그렇지 아니하다.
③ 이용자 또는 이용자의 가족에 의한 폭언․폭행, 성폭력․성희롱, 이와 유사한 위법 부당행위로 인해 정상적인 서비스 제공이 어려운 경우 제공자는 등록지 관할 시․군․구에 관련 사실을 보고하고 이용자에게 계약 해지를 통보할 수 있다.
④ 이 계약은 이용자 또는 제공자의 해약 통지나 사망, 연령초과, 장애등급 하락, 기타 정부 바우처 자격의 중단 등의 경우 종료된다.

제5조(손해배상책임)*
① 제공자 또는 제공자가 파견한 제공인력의 귀책사유로 인하여 발생한 이용자의 손해에 대해서는 제공자가 배상한다. 다만, 천재지변, 이용자 또는 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상 책임을 지지 아니한다.
② 이용자가 제공자 또는 제공자가 파견한 제공인력에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제6조(개인정보보호)
① 제공자와 제공자가 파견한 제공인력은 계약 및 서비스 과정에서 알게 된 이용자 또는 이용자 가족의 개인정보를 서비스 목적 외에 활용하거나 유출해서는 안 된다.
② 제공자는 서비스를 위해 수집한 이용자의 개인정보에 대해 관련 법규 및 규정에 따라 적절한 보호조치를 취하여야 한다.

제7조(분쟁의 해결)
본 계약의 이행과 해석에 있어 발생하는 분쟁은 당사자 간 원만한 합의에 의해 처리하며, 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련 법규 또는 관례에 따른다.

이용자(또는 보호자)는 서비스 이용 결정 및 서비스 계약 체결하기 전에 위의 계약 내용과 서비스 기관 및 제공인력 정보, 서비스 내용, 서비스 거절 및 중단 가능에 대한 설명을 듣고 계약을 체결함

20○○년  ○○월  ○○일

계약당사자  서비스 이용자 ○○○  서명               (대리인 △△△   서명)

서비스 제공자 ◇◇◇  직인 또는 서명

정부 바우처용 가사·간병 방문지원 서비스 계약서 [별지]

가사·간병 방문지원 서비스 이용자 안내문

서비스 비용은 당일 서비스 제공 후 이용자의 자택에서 이용자의 바우처 카드를 이용해 결제 합니다.

- 따라서, 이용자의 바우처 카드는 반드시 이용자 본인이 소지하여야 하며, 제공인력이나 타인이 보관하게 해서는 안 됩니다.

- 이용자 카드를 제3자가 소지․보관할 경우, 관련 규정에 따라 바우처 부정수급으로 간주될 수 있습니다.

2. 이용자는 정해진 본인부담금을 매달 한국사회보장정보원 지정계좌에 납부해야 합니다.

- 본인부담금을 미납할 경우 바우처가 생성되지 않습니다.

3. 바우처 서비스 지원기간과 서비스 시간은 아래와 같습니다.

- 서비스 요일․일일 서비스 시간 등의 조정을 원하는 경우 사전에 제공기관과 협의하여 주시기 바랍니다.

지원기간 및 시간

□ 월 24시간  □ 월 27시간  □ 월 40시간

- 방문요일 : 주(  )회,  △, △, △요일

- 방문시간 : 1일 최소2시간 이상

* 일요일, 공휴일(국경일, 명절, 선거일), 근로자의 날은 휴무 원칙

4. 정부 바우처로 제공하는 표준 서비스는 아래와 같습니다.

* 서비스 내용 관련 구체적인 서비스 제공 범위는 표준서비스의 취지를 벗어나지 않는 범위 내에서 제공기관과 이용자 간 계약에 따라 정한다.

바우처 표준 서비스

- 목욕보조

- 배변보조

- 옷입기 ․ 몸단장 보조

- 식사도움

- 체위변경

- 재활용운동 보조

- 청소, 세탁, 취사

- 양육보조

- 외출동행

- 정서지원

- 응급대응

표준서비스에 포함되지 않는 서비스(예시)

• 이용자 주생활 공간 이외 청소

- 다른 가족 방‧화장실, 공용 공간(현관, 서재, 드레스룸, 베란다. 창고, 유리창, 마당 등), 수납공간(싱크대, 냉장고, 장롱, 찬장, 신발장 등), 기타 비일상적인 집안 청소

• 이용자 의류 등 이외 세탁

- 다른 가족 빨래, 고가의류, 대형 빨래(침구, 커튼, 신발류, 가방류, 부피 큰 계절 옷, 묵은 빨래 등)

• 이용자 이외 가족‧친지 식사 준비, 자택 외 다른 장소에서의 식사준비, 잔치음식, 저장식품(김치‧장류‧장아찌 등), 차 접대 수준을 넘는 손님 적대

• 기타

- 부피가 크거나 무거운 가구/물건 옮기기

- 다른 성인 가족 돌보기

- 운전 대행

- 애완동물 돌보기 등

서비스 이용 관련 관련문의 ○○○제공기관 (전화000-0000, 홈페이지 www.abc.co.kr)

5. 이용자와 종사자는 서로 인격을 존중하고 신뢰하여야 하며, 더 좋은 서비스를 받고 제공하기 위해 다음과 같은 사항을 꼭 지켜주시기 바랍니다.

이용자 준수사항

① 이용자는 제공인력의 인격과 전문성을 존중해야 합니다.

② 이용자는 서비스 표준 및 계약 내용의 범위를 벗어나지 않는 범위 내에서 서비스를 요청하셔야 합니다.

③ 이용자가 제공인려게엑 서비스를 요청할 때에는 명확하고 구체적이며 정중하게 요청하셔야 합니다.

④ 제공인력에게는 공식적인 호칭(요양보호사님 등)을 사용하시기 바랍니다.

⑤ 욕설, 신체적 폭력 등 인격을 무시하는 발언이나 행동을 하여서는 안 됩니다.

<언어․신체적 폭력의 범주>

• (언어적폭력) 욕설, 협박, 위협 등

* “야”, “어이” 등은 인격을 무시하는 호칭으로 들릴 수 있습니다.

• (신체적폭력) 밀기, 멱살잡기, 붙잡기, 뺨때리기, 깨물기, 침 뱉기, 목 조르기, 물건 던지기, 주먹이나 발로 차기, 칼 겨눔, 찌름 등 치명적인 수준의 행위 등

⑥ 제공인력에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니됩니다. 특히 불필요한 신체적 접촉이나 과도한 노출, 성적 농담 등으로 불쾌감을 주는 행위도 성희롱에 속합니다.

※ 이용자 및 그 가족의 성희롱 행위가 밝혀지는 경우 해당 제공인력은 서비스 제공을 거부할 수 있으며, 정도에 따라 서비스 이용 자격 박탈, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 등에 의해 처벌받을 수 있습니다.

<성희롱․성폭력 행위의 범주>

•(시각적성희롱) 음란한 사진·출판물, 성적인 몸짓, 과도한 신체 노출

•(언어적성희롱) 음담패설, 성적인 행위를 암시하는 말이나 농담

•(신체적성희롱) 성적 접촉, 포용, 애무, 추행, 강간

•(기타) 음란물 보여주기나 함께 보자는 권유, 데이트나 교제 강요, 술자리 시중 요구 등 기타 사회통념상 성적 굴욕감 또는 혐오감을 느끼게 할 수 있는 언어나 행동 등

⑦ 계약서에 정한 바에 따라 시작 시각과 종료 시간을 지켜주시기 바랍니다.

⑧ 서비스 제공기록지 내용(서비스일자 등)이 사실과 다름없는지 꼼꼼히 확인 후 서명에 협조해 주시기 바랍니다.

서비스 이용 관련 관련문의 ○○○제공기관 (전화000-0000, 홈페이지 www.abc.co.kr)

산모･신생아 건강관리 서비스 이용계약서

(정부 바우처 서비스용)

계약당사자

○ 서비스 이용자 ☞ 산모

□ 성명：              생년월일 :

□ 주민등록주소지：

□ 서비스제공지(주민등록주소지와 다를 경우만 기재)：

□ 전화번호：              휴대전화：                이메일:

* 대리인 ☞ 산모가 미성년자 등일 때 기재

□ 성명：              생년월일：         이용자와의 관계 :

□ 주소：

□ 전화번호：              휴대전화：                이메일:

○ 서비스 제공자

□ 제공기관명：          (제공기관의 장：    ) 제공기관 등록번호 :

□ 소재지：               연락처：               홈페이지 :

상기 계약 당사자(이하, ʻ이용자ʼ , ʻ제공자ʼ 라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거 ʻ산모･신생아 건강관리 서비스 이용계약서ʼ를 작성하고 기명날인 한 후 각 1통씩 보관한다.

1. 계약내용

○ 계약기간*：20○○년 ○○월 ○○일 ~ 20○○년 ○○월 ○○일

○ 계약금액*：총         원(정부지원금 ○○원, 본인부담금 ○○원)

○ 서비스 시간*

– (예시)1주 5일：09:00~18:00(휴게시간 12:00~13:00)

* 점심시간 겸 휴게시간 1시간이 포함되며 점심식사는 이용자가 제공함

○ 서비스 내용：[계약서 별지]와 같음

○ 서비스 제공인력*(1)：(성명)       (연락처)
서비스 제공인력(2)：(성명)       (연락처)       (변경일)          (이용자 서명)

☞서비스 제공인력(2)는 서비스 이용 도중 제공인력이 변경된 경우에 추가 기재

2. 서비스 제공 및 이용 관련 기타 합의사항

제1조(계약의 효력)
① 이 계약의 효력은 계약기간 동안 발생한다. 단, 산모 또는 신생아의 병원입원 등의 경우에는 정부 바우처 유효기간 범위 내에서 효력을 일시 정지시킬 수 있다.

제2조(계약의 변경)
① 계약기간, 서비스 시간, 서비스 내용 등 계약내용에 있어 중대한 변경이 있는 경우, 이용자와 제공자 간 합의에 의해 계약 내용을 변경할 수 있다. 단, 변경된 내용은 계약서 또는 별도의 문서에 명시하여야 한다.
② 이용자는 제공자의 서비스 내용 또는 품질이 계약내용과 현저히 다르다고 판단될 경우, 제공자에게 서비스의 시정 또는 제공인력의 변경을 요청할 수 있고 제공자는 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.
③ 제공자의 불가피한 사유로 지정된 제공인력이 서비스를 수행하기 어려운 경우, 제공자는 이용자의 동의를 얻어 유사 수준의 제공인력을 서비스에 변경 투입할 수 있다.

제3조(계약금과 본인부담금의 지급)
① 계약금은 총 서비스 이용금액의 10% 이하로 하며, 이용자는 계약을 체결하는 때에 계약금을 지급한다.
② 이용자는 서비스 개시 전일까지 계약금을 공제한 본인부담금액을 납부한다.

제4조(출산 예정일의 변동 등)
① 이용자는 출산 예정일과 다른 일자에 출산하여 제공기관 내에 매칭 가능한 제공인력이 없는 경우에는 계약을 해제할 수 있으며, 제공기관은 이용자에게 계약금을 환급한다.
② 이용자의 요청이 있는 경우에는 제공기관은 이용자에게 주위에 유사한 조건을 가지고 있는 다른 제공기관을 알선해 주도록 노력한다.

제5조(서비스 개시 전 계약의 해제)*
① 이용자는 서비스 개시 전에 계약을 해제할 수 있습니다. 이 경우 제공기관은 다음 각 호에 따라 계약금을 환급한다.
1. 제공기관의 귀책사유로 계약을 해제한 경우：계약금 환급 및 계약금의 100% 배상
2. 이용자의 귀책사유로 계약을 해제한 경우
□ 서비스 개시 전 3일 이내：계약금 전액 미환급
□ 서비스 개시 7일 ~ 4일 전：계약금의 60% 환급
□ 계약 다음 날 ~ 서비스 개시 8일 전：계약금 전액 환급
② 제1항에도 불구하고 이용예정 산모의 사망 등과 같이 불가항력적인 사유로 서비스를 이용할 수 없게 된 경우에는 제공기관은 이용자에게 계약금 전액을 환급한다.

제6조(서비스 개시 후 계약의 해지)*
① 이용자는 입실 후에 제공기관의 책임 있는 사유로 다음 각 호의 사정이 발생한 경우에는 계약을 해지할 수 있다. 이 경우 제공기관은 이용자에게 실제 이용기간에 해당하는 본인부담금을 공제한 잔액을 환급하고, 총 서비스 이용금액의 10%를 배상한다.
1. 광고 또는 계약 내용이 허위·과장으로 인정되는 경우
2. 제공인력에게 감염성 질병이 발생한 경우
3. 제공기관 또는 제공인력의 고의 또는 과실로 산모 또는 신생아, 그 가족에게 손해가 발생한 경우 등
② 이용자 또는 그 가족이 제공인력에게 언어･신체적 폭력을 행사하거나, 이용자의 개인 사정 또는 단순 변심 등 정당한 사유 없이 중도 해지하는 경우에는 제공기관은 이용자에게 실제 서비스를 이용한 기간에 해당하는 본인부담금과 총 서비스 이용금액의 10%를 합한 금액을 공제하고 그 잔액을 환급한다.

제7조(손해배상책임)*
① 제공자 또는 제공자가 파견한 제공인력의 귀책사유로 인하여 발생한 이용자의 손해에 대해서는 제공자가 배상한다. 다만, 천재지변, 이용자 또는 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상 책임을 지지 아니한다.
② 이용자가 제공자 또는 제공자가 파견한 제공인력에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(개인정보보호)
① 제공자와 제공자가 파견한 제공인력은 계약 및 서비스 과정에서 알게 된 이용자 또는 이용자 가족의 개인정보를 서비스 목적 외에 활용하거나 유출해서는 안 된다.
② 제공자는 서비스를 위해 수집한 이용자의 개인정보에 대해 관련 법규 및 규정에 따라 적절한 보호조치를 취하여야 한다.

제9조(분쟁의 해결)
① 이 계약과 관련하여 제공기관과 이용자 사이에 발생한 분쟁에 관한 소송은 민사소송법상의 관할법원에 제기한다.
② 본 계약의 이행과 해석에 있어 발생하는 분쟁은 당자가 간 원만한 합의에 의해 처리하며, 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련 법규 또는 관례에 따른다.

이용자(또는 보호자)는 서비스 이용 결정 및 서비스 계약 체결하기 전에 위의 계약 내용과 서비스 기관 및 제공인력 정보, 서비스 내용, 서비스 거절 및 중단 가능에 대한 설명을 듣고 계약을 체결함

20○○년 ○○월 ○○일

계약당사자 서비스 이용자 ○○○ 서명             (대리인 △△△  서명)

서비스 제공자 ◇◇◇ 직인 또는 서명

관련 : 2024 산모·신생아 건강관리 지원사업 안내(p.296~298)

* 평가지표 필수항목

[별지] 정부 바우처용 산모·신생아 건강관리 서비스 계약서

계약금액 산출내역 (이용자：○○○)

□ 서비스 가격(□+□+□)

구분	합계	표준서비스	부가서비스	물품대여료
합계
정부지원
본인부담

□ 표준 서비스

서비스 상품		□ 기준	□ 자율
서비스 가격	총가격	****원	***원
	본인부담금	****원	***원

□ 추가계약 부가서비스*

구분	항목	단가		추가수량
서비스 시 간	□ 일수 추가	평일	1일 **원
		토･일･공휴일	1일 **원
	□ 시간 추가	평일	1시간 **원
		토･일･공휴일	1시간 **원
서비스 범 위	□ 큰아이 돌봄 (초등생 이하)	취학	1인당 일 **원
		유치원/어린이집재원	1인당 일 **원
		자택	1인당 일 **원
	□ 기타 공간 청소	방(구획공간) 기준	방1개 **원
	□ 가족 전체 세탁물 관리	주3회 기준(세탁기)	**원
	□ 가족 식사 준비	추가 인원기준	1인당 **원

구분	항목	단가		추가수량
서비스 내용	□ 모유수유 전문 지원	회당	회당 **원
	□ 체형관리	회당 또는 부위당	전신 회당 **원 복부 회당 **원 안면 회당 **원 기타 회당 **원
	□ 다림질	셔츠*장, 주2회 기준	**원
	□ 장보기	주2회 기준	**원
	추가 계약 서비스 가격 총액		***** 원

□ 대여물품

무료대여	유료대여	(단가)
□ 유축기	□ 적외선 조사기	**원
□ 좌욕기	□	**원
□	□
대여물품 대여료 총액		*** 원

관련 : 2024 산모·신생아 건강관리 지원사업 안내(p.299~300)

[별지] 정부 바우처용 산모·신생아 건강관리 서비스 계약서

<산모･신생아 건강관리 바우처 서비스 이용자 안내문>

1. 바우처 자격 결정통지를 받은 이용자는 직접 제공기관을 선택하여 계약을 체결해야 합니다.

□ 이용자는 본인의 주소지에 상관없이 이용이 편리한 제공기관을 선택하여 서비스를 신청할 수 있습니다.

* 지역별 제공기관 검색：사회서비스 전자바우처(www.socialservice.or.kr)

□ 정당한 사유가 있는 경우 제공인력의 변경을 요청하거나 기존 계약을 해지한 다음 새로운 제공기관과 이용계약을 체결할 수 있습니다.

2. 이용자는 제공기관과 상담 시에 바우처 이용자임을 알려 정부지원에서 제외되는 일이 없도록 하시기 바랍니다.

3. 이용자는 정해진 본인부담금을 서비스 개시일 이전까지 제공기관에 납부해야 합니다.

4. 바우처 유효기간은 원칙적으로 출산일로부터 60일 이내입니다. 이용 시기 조정에 유의바랍니다.

5. 바우처 서비스 기간과 시간 등은 아래와 같습니다.

서비스 기간 및 시간

□ 1주 5일, 1일 9시간 원칙(휴게시간 1시간 포함)

* (예) 09:00∼18:00(휴게시간 12:00∼13:00)

* 점심시간 등을 휴게시간으로 활용할 수 있으며, 제공인력 식사는 산모가 제공

□ 토요일, 공휴일(일요일, 국경일, 명절 등)은 휴무 원칙

□ 이용자의 사정으로 부득이하게 서비스 제공 요일 및 시간을 원칙과 달리 정하고자 할 경우에는 제공기관과 협의를 통해 조정 가능(계약에 반영 필요)

□ 다만, 이 경우에도  22시~07시 시간대에는 바우처 서비스 제공은 불가

6. 태아 유형, 출산 순위에 따라 서비스기간이 다릅니다. 이용자는 본인 해당 유형의 서비스기간 중에서 단축, 표준, 연장 중 어느 하나를 선택하실 수 있습니다.

□ 서비스기간 선택에 따라 정부지원금이 차등 지원되어 본인부담금이 다르니 반드시 본인부담금을 확인하시기 바랍니다.

서비스기간(상품) 선택

지원 유형		서비스기간
		단축	표준	연장
단태아	첫째아	5일	10일	15일
	둘째아	10일	15일	20일
	셋째아 이상	10일	15일	20일
쌍태아	인력 1명	10일	15일	20일
	인력 2명	10일	15일	20일
삼태아 이상	인력 2명	15일	20일	25일

* 출산 순위는 산모의 출산 횟수 기준이 아니며, 첫째, 둘째, 셋째 등과 같이 아이가 해당 가정에서 갖게 되는 차례 또는 순서를 말함

* 장애의 정도가 심한 장애인 산모의 경우 단태아 출산 시 B형, 쌍태아 출산 시 C형, 삼태아 이상 출산시 D형 적용

□ 이용자가 제공기관과 이용계약을 체결하고, 제공기관이 그 내용을 사회서비스 전자바우처시스템에 등록하여 바우처가 생성된 이후에는 선택한 서비스기간(상품)을 변경할 수 없으므로 선택에 신중을 기하시기 바랍니다.

7. 정부 바우처로 제공하는 표준 서비스는 아래와 같습니다.

□ 표준서비스 이외 부가서비스가 필요한 이용자께서는 별도의 추가 비용을 부담하여야 합니다.

산모를 위한 서비스	표준서비스에 포함되지 않는 서비스(부가서비스 예시)
산모 신체 상태 조사 유방관리, 산후 부종관리, 산후 체조지원 산모 영양관리 및 식사준비 좌욕지원, 산모 위생관리 수유, 산후회복, 신생아 케어 관련 산모 교육 응급상황 발견 및 대응 산모･신생아 주 생활공간 청소 산모･신생아 의류 등 세탁 상담 및 말벗	산모･신생아 주생활 공간 이외 청소 □ 다른 가족 방･화장실, 공용 공간(현관, 서재, 드레스 룸, 베란다, 창고, 유리창, 마당 등), 수납공간(싱크대, 냉장고, 장롱, 찬장, 신발장 등), 기타 비일상적인 집안 대청소 산모･신생아 의류 등 이외 세탁 □ 다른 가족 빨래, 고가의류, 대형 빨래(침구, 커튼, 신발류, 가방류, 부피 큰 계절 옷, 묵은 빨래 등) 산모･신생아 이외 가족･친지 식사 준비, 자택 외 다른 장소에서의 식사준비, 잔치음식, 저장식품(김치･장류･장아찌 등), 차 접대 수준을 넘는 손님 접대 기타 □ 부피가 크거나 무거운 가구/물건 옮기기 □ 큰아이 또는 다른 가족 돌보기 □ 운전 대행 □ 애완동물 돌보기 등
신생아를 위한 서비스
신생아 건강상태 확인 신생아 청결관리 신생아 수유지원 신생아 위생관리 예방접종 지원 감염 예방 및 관리 응급상황 발견 및 대응

8. 이용자와 종사자는 서로 인격을 존중하고 신뢰하여야 하며, 더 좋은 서비스를 받고 제공하기 위해 다음과 같은 사항을 꼭 지켜주시기 바랍니다.

이용자 준수사항

□ 이용자는 제공인력의 인격과 전문성을 존중해야 합니다.

□ 이용자는 서비스 표준 및 계약 내용의 범위를 벗어나지 않는 범위 내에서 서비스를 요청하셔야 합니다.

※ 산모 및 신생아 외 다른 가족에 대한 돌봄･가사활동 지원 등 부가서비스는 바우처 표준서비스에 미포함, 부가서비스를 추가 구매한 경우에만 서비스 요청 가능

□ 이용자가 제공인력에게 서비스를 요청할 때에는 명확하고 구체적이며 정중하게 요청하셔야 합니다.

□ 제공인력에게는 공식적인 호칭(관리사님 등)을 사용하시기 바랍니다.

□ 욕설, 신체적 폭력 등 인격을 무시하는 발언이나 행동을 하여서는 안 됩니다.

※ 구타 등 신체적 폭력을 행할 경우 서비스 이용 중지는 물론, 민･형사상 처벌대상이 될 수 있습니다.

	<언어･신체적 폭력의 범주>
• (언어적폭력) 욕설, 협박, 위협 등 * “야.”, “어이.” 등은 인격을 무시하는 호칭으로 들릴 수 있습니다. • (신체적폭력) 밀기, 멱살잡기, 붙잡기, 뺨때리기, 깨물기, 침 뱉기, 목 조르기, 물건 던지기, 주먹이나 발로 차기, 칼 겨눔, 찌름 등 치명적인 수준의 행위 등

□ 제공인력에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 됩니다. 특히 불필요한 신체적 접촉이나 과도한 노출, 성적 농담 등으로 불쾌감을 주는 행위도 성희롱에 속합니다.

※ 이용자 및 그 가족의 성희롱 행위가 밝혀지는 경우 해당 제공인력은 서비스 제공을 거부할 수 있으며, 정도에 따라 서비스 이용 자격 박탈, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 등에 의해 처벌받을 수 있습니다.

	<성희롱･성폭력 행위의 범주>
• (시각적성희롱) 음란한 사진･출판물, 성적인 몸짓, 과도한 신체 노출 • (언어적성희롱) 음담패설, 성적인 행위를 암시하는 말이나 농담 • (신체적성희롱) 성적 접촉, 포옹, 애무, 추행, 강간 • (기타) 음란물 보여주기나 함께 보자는 권유, 데이트나 교제 강요, 술자리 시중 요구 등 사회통념상 성적 굴욕감 또는 혐오감을 느끼게 할 수 있는 언어나 행동 등

⑦ 계약에서 정한 바에 따라 시작 시각과 종료 시각을 지켜주시고, 제공인력이 업무에서 벗어나 자유롭게 쉴 수 있는 휴게시간(1일 1시간)을 반드시 보장하여 주시기 바랍니다.

서비스 이용 관련 관련문의 ◯◯◯제공기관(전화 000□0000, 홈페이지 www.abc.co.kr)

[양식 23호] 개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자)

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】※ 이용자 작성용

본 기관은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의3(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 및 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

○ 선택항목 : 대상자 자격판정 자료(건강정보, 가구정보, 소득정보), 개인 서비스 이력(서비스 자격 이력,   서비스 이용 이력) 등

※ 예시의 개인정보를 참고하여 제공기관에서 필요한 항목으로 구성 필요

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보 제공

○ 사회서비스 제공을 위한 욕구조사 및 만족도 조사(모니터링 등)에 활용

○ 기타 사회서비스 계획 수립과 관련한 정보에 활용 등

※ 사회서비스 이용과 관련된 계약체결 및 이행, 서비스 제공과 관련하여 개인정보보호법 제15조
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 등 관련 법령에 따라 개인정보를 별도 동의 없이 수집·이용할 수 있습니다.

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 서비스 자격 종료 후 ( )년 동안 보유 및 이용됩니다.

※ 법률 및 사업 지침에서 정한 기간 내에서 제공기관 설정 필요

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, ( 기관명 )을 통해 서비스를 제공 받을 수 없음을 알려 드립니다.(선택항목은 예외 적용)

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

위 와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인) :              (서명)

법정대리인     :             (서명)         연락처 :

[양식 24호] 서비스 변경계약서

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

○○○○서비스 변경 계약서

○ 서비스 이용자 : 김00

○ 서비스 제공자 : 기관명

기존내역	계약기간	2024. 03. 01. ~ 2024. 12. 31.
	서비스 비용	200,000원 (본인부담금 20,000원)
변경내역	계약기간	2024. 06. 01. ~ 2024. 12. 31.
	서비스 비용	200,000원 (본인부담금 20,000원)
	변경사유	☑ 계약기간 : 이용자 개인사유로 인한 기간 변경 □ 서비스 비용

상기사항을    20  년      월    일부터 변경하여 적용함

작성일       년      월     일

○  서비스 이용자

성명 :      김 0 0      (인)

○ 서비스 이용자 보호자

성명 :                  (인)

○ 서비스 제공기관

기관명 :    000센터

성명 :               (인)

[양식 25호] 서비스 제공기록지

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

가사․간병 방문지원 서비스 제공기록지

이 용 자*		생년월일*		서비스 구분	□ 간병서비스 □ 가사서비스 □ 간병+가사서비스
제공인력*		제공기관		제공일수	□ 월 24시간(△,△,△ 요일) □ 월 27시간(△,△,△ 요일) □ 월 40시간(△,△,△ 요일)

제공일자* 서비스내용*	’23. . .	’23. . .	’23. . .	’23. . .	’23. . .	’23. . .
시작시간	00:00
종료시간	00:00
① 목욕보조
② 배변보조
③ 옷입기보조
④ 식사도움
⑤ 체위변경
⑥ 재활운동보조
⑦ 청소
⑧ 세탁
⑨ 취사
⑩ 양육보조
⑪ 외출동행
⑫ 말벗
기타 (필요시, 직접기재)
특이사항 (이용자상태 또는 서비스 제공계약 관련 특이사항)
이용자 확인서명*

* 당일 제공한 서비스 해당란에 ‘○’ 표시 또는 직접 기재(제공하지 않은 서비스는 공란 처리)

관련 : 2024년 가사·간병 방문지원사업 안내 (p.141)

산모･신생아 건강관리 서비스 제공기록지

산 모*		생년월일*		분만형태	□자연분만 □제왕절개
신 생 아		출생일자		몸 무 게
제공인력*		제공기관		제공시간	00시~00시

구분	제공일자*	’23. . .	’23. . .	’23. . .	’23. . .	’23. . .	’23. . .
산모	① 회음절개부위 (또는 수술부위)	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음
	② 유방상태	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음
	③ 배뇨/배변	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음
	④ 좌욕	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시
	⑤ 유방/ 부종관리 (안마, 마사지 미포함)	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시
	⑥ 식사/간식	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회
신생아	⑦ 체온	체온： ℃	체온： ℃	체온： ℃	체온： ℃	체온： ℃	체온： ℃
	⑧ 수면 양상	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠
	⑨ 모유수유	횟수：	횟수：	횟수：	횟수：	횟수：	횟수：
	⑩ 분유수유	횟수： (회당 ml)	횟수： (회당 ml)	횟수： (회당 ml)	횟수： (회당 ml)	횟수： (회당 ml)	횟수 : (회당 ml)
	⑪ 배변양상	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )
	⑫ 목욕･제대관리	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시
기타 서비스 (필요시, 직접 기재)
특이사항 (산모･신생아 상태 또는 서비스 제공 계약 관련 특이사항 기재)
산모 확인서명*

* 해당란에 체크 또는 직접 기재. 단, ①~③ 항목은 산모에게 물어서 기재할 수 있음

관련 : 2024년 산모·신생아 건강관리 지원사업 안내 (p.182)

[양식 26호] 이용자 불만처리

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

서비스 불만처리 결과보고서					담당자
					김OO		팀장
이용자	고OO	제공인력	박OO			확인	박OO
접수일자	서비스구분	서비스제공일자		서비스내용				상담일자
문제점
발생원인
처리결과

위와 같이 처리하였음을 명시합니다.

처리일자 : 2024년  7월  12일

담당자 : 김OO

불만처리대장

기관명 : OOOO센터

연번	민원인		연락처	민원내용	접수일	처리결과		결재
	주소	성명				처리내용	처리일	담당	센터장
1	**	고OO	010****		7.7		7.12.	김OO	임OO

[양식 27호] 정기회의 결과보고

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

8월 월례회의 결과보고서

1. 개요

○ 일시 및 장소 : 2024년 7월 16일(화) 13:00~15:00, 2층 소회의실

○ 회의명 : 2024년 2분기 서비스 제공 관련 회의

○ 참석자 : 총 6명(OOO 기관장, OOO 과장, 제공인력 5명)

2. 주요내용

분류	공유 내용		협의 결과
이용자 만족도 조사결과	(대상) ’24년 상반기 아동청소년비전형성서비스 이용자 34명 (결과) 전체 평균 3.74/5점 ▪제공자의 친절도 ……3점 ▪서비스 제공 간격 ……3.7점 ▪서비스 제공 시간 ……4.5점 ▪서비스 내용 …………4점 ▪서비스 질 ……………3.5점 ※(참고) ‘20년 하반기 만족도 3.92점		▪ ’23년 하반기 만족도 평균에 비해 소폭 하락하여 관련 해결책 협의 ▪ 반면 서비스 제공 시간은 최고점으로, 유지 결정
민원사항	(시기) ’24년 2분기(4월~6월) (내용) 전체 민원건수 2건 ▪ 5.8 김OO 어머님 - 갑작스러운 제공인력 변경으로 인한 민원 ▪ 6.28) 최OO 어머님 - 제공인력의 불친절한 태도 민원		▪ 제공인력의 갑작스러운 퇴사를 방지하기 위한 고충처리 제도 운영 내실화 ▪ 제공자의 친절도 제고를 위해 분기별 CS교육 추진 협의
사례공유	이용자명	▪다문화가정 아동 ▪남(8세) ▪자존감 및 사회성 결여 ▪과격한 행동으로 수업이 어려움	▪ 부모와의 면담 후 치료 권유 (서비스연계 혹은 안내) ▪ 수업시간에 이름을 많이 불러주는 등 관심과 애정을 더 많이 표현하면서 변화여부를 관찰 후 재논의 필요
	김○○

3. 향후계획

○ 2024년 제 2차 CS교육 : 10월 중

4. 집행예산 : (다과비) 7,000원 × 6명 = 32,000원

[붙임] 참석자 명단(서명) 및 사진자료

[양식 28호] 모니터링 설문지

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

A	사회서비스 모니터링 조사 – 가사간병 방문서비스		ID

설문일자	년 월 일	조사방법		조사자명

일반사항

선문1) 이용자 성별

1. 남자     2. 여자

선문2) 이용자 연령대

1. 10대 미만   2. 10대       3. 20대
4. 30대        5. 40대       6. 50대
7. 60대

선문3) (응답자와) 이용자와의 관계

1. 본인     2. 보호자

선문4) 선생님(어르신)께서 우리 제공기관의 가사간병서비스를 이용하신 기간은 얼마나 되십니까?

1. 1년 미만

2. 1년 이상 2년 미만

3. 2년 이상 3년 미만

4. 3년 이상 4년 미만

5. 4년 이상

서비스 안내

문1) 요양보호사는 서비스에 대해 충분히 설명해 주었습니까?

※ 서비스 내용, 계약기간, 서비스 비용 등

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

선택1

선생님(어르신)께서는 서비스를 이용하면서 지켜야 할 내용에 대해 알고 있으십니까?

※ 이용자의 준수사항 : 정해진 서비스 이외의 서비스를 요구하지 않기, 서비스 제공인력의 인격을 존중하고, 부적절한 언행과 신체적 접촉 삼가하기, 이용 자격이나 상황이 변화되면 지체 없이 알리기 등

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

서비스 제공

문2) 요양보호사는 전문적으로 서비스를 제공하였습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

선택2

요양보호사는 친절하였습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

서비스 안내

문1) 서비스 이용과 관련하여 우리 기관으로부터 충분한 설명을 들었다고 느끼셨습니까?

※ 안내사항: 표준서비스 내용 및 부가서비스 안내, 계약체결과 본인 부담금

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

선택3

우리 기관에서 서비스 시작 전에 상담과 사전검사를 받으셨습니까?

1. 그렇다

2. 그렇지 않다

서비스 제공

문2) 요양보호사는 표준서비스 내에서 (이용자)께서 필요로 하는 서비스를 적절히 제공하였습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문3)	요양보호사는 서비스 제공에 필요한 지식 등 전문성을 갖추고 있었습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

선택4

요양보호사는 친절하였습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문4)	요양보호사는 약속한 날짜와 시간을 잘 지켰습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

선택5

서비스가 사전 계약내용과 동일하게 제공되었습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

기관 방문형 서비스 선택6

서비스가 제공되는 시설 환경에 만족하십니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

기관 방문형 서비스 선택7

서비스에 활용되는 교재, 교구에 대해서 만족하십니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문5)	우리 기관은 서비스 이용과 관련해 (이용자)의 불편사항을 해결하기 위해 노력하였다고 생각하십니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

6. 불편한 점 없었다

서비스 성과

선택8

서비스는 (이용자)께 도움이 되었습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

선택9

서비스를 제공한 요양보호사를 다른 이용 (예정)자께 추천하실 의향이 있으십니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문6)	앞서 답변하신 여러 가지 사항을 생각할 때, 이용하고 계신 우리 기관 및 요양보호사에 대해 전반적으로 만족하십니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

이용자 의견

문7)	(이용자)께서 받으신 서비스 중에 가장 만족했던 서비스와 불만족했던 서비스가 있으시다면 말씀해 주시기 바랍니다.

문8)	우리 기관이 더 좋은 서비스를 제공하기 위해 필요한 사항이 있다면 말씀해 주시기 바랍니다.

▣ 끝까지 설문에 참여해 주셔서 감사합니다 ▣

B	사회서비스 모니터링 조사 – 산모신생아 건강관리 지원		ID

설문일자	년 월 일	조사방법		조사자명

일반사항

선문1) 이용자 연령대

1. 20대 미만       2. 20대       3. 30대

4. 40대            5. 50대 이상

선문2) (응답자와) 이용자와의 관계

1. 본인            2. 보호자

선문3) (이용자의) 서비스 이용 기간

1. 5일 이하       2. 6～10일 이하

3. 11~15일 이하  4. 16~20일 이하

5. 21 ~ 25일 이하

선문4) 태아유형

1. 단태아               2. 쌍태아

3. 삼태아 이상          4. 중증 태아

선문5) 신생아 출산순위

1. 첫째아    2. 둘째아    3. 셋째아 이상

서비스 선택

선택1

우리 기관을 어떻게 알게 되셨습니까?

1. 인터넷, SNS 홍보

2. 제공기관의 홍보물

3. 주변 이웃, 지인, 타기관의 소개

4. 지역맘 카페 등 서비스 이용 경험자의 추천

5. 지자체(시군구) 안내

6. 기타(적어주세요:                  )

선택2

우리 기관을 선택한 가장 중요한 기준은 무엇입니까?

1. 기관 규모 및 인지도

2. 이용 경험자의 평가, 후기

3. 이용 상담 등 기관의 친절성

4. 제공기관과의 거리

5. 서비스 비용

6. 기타(적어주세요:                  )

서비스 안내

문1) 서비스 이용과 관련하여 우리 기관으로부터 충분한 설명을 들었다고 느끼셨습니까?

※ 안내사항 : 표준서비스 내용 및 부가서비스 안내, 계약체결과 본인 부담금

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

서비스 제공

문2) 건강관리사는 표준서비스 내에서 산모님께서 필요로 하는 서비스를 적절히 제공하였습니까?

* (예시) 산모님께서 요구하신 내용에 대응하여 그 부분에 더 신경을 써주셨나요?

※ 이용자 욕구 영역 : 산모·신생아 건강관리, 가사지원, 정보제공 등

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문3) 건강관리사는 서비스 제공에 필요한 지식 등 전문성을 갖추고 있었습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

선택3

건강관리사는 친절하였습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문4) 건강관리사는 약속한 날짜와 시간을 잘 지켰습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문5) 건강관리사는 위생관리를 잘 하였습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문6) 우리 기관은 서비스 이용과 관련해 산모님의 불편사항을 해결하기 위해 노력하였다고 생각하십니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

6. 불편한 점 없었다

서비스 성과

선택4

서비스는 산모님께 도움이 되었습니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

선택5

서비스를 제공한 건강관리사를 다른 이용(예정)자께 추천하실 의향이 있으십니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문7) 앞서 답변하신 여러 가지 사항을 생각할 때, 우리 기관 및 건강관리사에 대해 전반적으로 만족하십니까?

1. 매우 그렇다

2. 약간 그렇다

3. 보통이다

4. 거의 그렇지 않다

5. 전혀 그렇지 않다

문7-1) 만족하지 못하셨다면 그 이유는 무엇입니까?

이용자 의견

문8) 산모님께서 받으신 서비스 중에 가장 만족했던 서비스와 불만족했던 서비스가 있으시다면 말씀해 주시기 바랍니다.

문9) 우리 기관이 더 좋은 서비스를 제공하기 위해 필요한 사항이 있다면 말씀해 주시기 바랍니다.

▣ 끝까지 설문에 참여해 주셔서 감사합니다. ▣

[양식 29호] 모니터링 결과보고서

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

모 니 터 링 결 과 보 고 서

□ 조사 개요

◯ 조사대상 : 2024년도 상반기 성인심리지원서비스 이용자 총 00명

* 이용자 개인사정(병원입원 등)에 따라 모니터링이 불가자 제외

◯ 조사기간 : 2024. 6. 21 ~ 7. 1., 10일간

◯ 조사방법 : 유선 설문조사

□ 조사 내용

◯ 공통 : 서비스 내용 및 이용기간, 서비스 및 기관 인지경로 등

◯ 서비스 만족도: 서비스 만족도, 제공인력의 태도 및 전문성, 전반적 만족도

◯ 서비스 적정성 : 욕구 파악 여부, 제공계획서 제공 여부, 불만 처리 여부

□ 조사 결과(요약)

구분	내용	응답결과
공통	서비스 이용기간	･ 1년 이상 : 42명(89%) ･ 1년 미만 : 5명(11%) * 평균 이용기간 11.8개월
	서비스 및 기관 인지경로	･ 친척 및 이웃소개 : 32명(68%) ･ 시･군･구 안내 : 10명(21%) ･ 기타 : 5명(11%)
서비스 만족도 (* 5점 척도)	서비스 만족도	･ 매우만족 : 8명(17%), 만족 : 17명(34%) 보통 : 18명(38%), 불만족 : 5명(11%) ･ 평균 3.57점
	제공인력의 태도 및 전문성	･ 매우만족 : 7명(15%), 만족 : 17명(36%) 보통 : 20명(43%), 매우불만족 : 3명(6%) ･ 평균 3.53점
	전반적 만족도	･ 매우만족 : 2명(4%), 만족 : 24명(52%), 보통 : 18명(38%), 불만족 : 2명(4%), 매우불만족 : 1명(2%) ･ 평균 3.51점
서비스 적정성	욕구파악 여부	･ 그렇다 : 23명(48%), 그렇지않다 : 24명(52%)
	제공계획서 제공여부	･ 그렇다 : 45명(95%), 그렇지않다 : 2명(5%)
	불만 처리 여부	･ 그렇다 : 12명(29%), 그렇지않다 : 35명(71%)

* [별첨] 세부 분석결과 참조

□ 향후 계획

◯ 모니터링 조사 결과 공유를 위한 직원 회의 개최 : 2024. 00. 00.(화)

[양식30호] 서비스 종료 안내문

※ 본 양식은 예시이므로, 기관의 현황에 맞게 변경하여 활용하기 바랍니다.

서비스 종료 안내문

현재 OOO님께서 이용하고 계신 가사간병 방문지원 서비스의 바우처 기간이
20   년     월  일 종료됨을 알려드립니다.

이용자명	김OO	생년월일	0000. 00. 00.
계약기간	20 . . ~ 20 . .
주소	서울특별시 **구 **동 ****아파트
서비스 종류	가사간병 방문지원 서비스
종결사유	계약기간 종료
보호자 안내사항
사후 이용 서비스	바우처 지원 기간이 종료된 이후에도 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 제공기관과의 계약을 통해 바우처 지원 기간을 연장하여 서비스를 이용할 수 있습니다. 아울러 바우처를 더이상 이용할 수 없거나 이용하지 않기를 희망하는 경우 즉시 지자체에 신고하여 주시기 바랍니다.
기타 유의사항	보다 자세한 안내가 필요하거나 도움이 필요하시면 기관으로 연락 주시기 바랍니다.(02-0000-0000)

그동안 서비스를 이용해 주셔서 감사드리며, 지속적인 서비스 품질 향상을 통해 보다 더 나은 서비스로 복지 향상에 더욱 노력하겠습니다.

기 관 명