2024년도 사회서비스 품질평가 현장평가위원 지원서
모집구분	학계( ) 현장( )	현장평가위원 활동여부	2022년( ) 2023년( )
▼ 평가희망지역 1순위, 2순위, 3순위, 4순위를 반드시 표시해주십시오 (아래 괄호에 숫자 1, 2, 3, 4로 표시) ※ 지원자의 근무지역를 제외하여 표시 (평가지역 상피제 적용) ※ 평가희망지역 미표시 경우, 중서원에서 임의적으로 배정 가능
평가 희망 지역	서울 ( )	부산 ( )	대구 ( )	인천 ( )	광주 ( )	대전‧세종 ( )	울산 ( )	경기( )
강원 ( )	충북 ( )	충남 ( )	전북 ( )	전남 ( )	경북 ( )	경남 ( )	제주 ( )	모두가능 ( )
1. 인적사항
성 명		남/여	생년월일
연락처 (휴대전화)		E-mail
바우처 사업 운영 여부	* 모집구분이 ‘현장’인 경우 작성 / 다수 사업 운영 시 모두 표시
➀ 가사간병방문지원사업 ( ) ➁ 산모신생아건강관리지원사업 ( ) ➂ 지역사회서비스투자사업 ( ) ➃ 발달재활서비스 ( ) ➄ 언어발달지원사업 ( )
소속	근무처		직 위		재직 여부	재직( ) 은퇴( )
근무처 주소	은퇴자의 경우 최종 근무처 기재	거주지	시군구 단위 기재 (예, 서울 중구)
2. 학력 및 자격‧면허 사항
학력 사항	취득년월	학교	학위	전공
자격·면허	1. (자격증명 또는 면혀명 기재)
2. (자격증명 또는 면혀명 기재)
3. (자격증명 또는 면혀명 기재)
4. (자격증명 또는 면혀명 기재)
3-1. 근무경력
연번	기 관 명	직위 및 직종	재직 기간
1			년 월 ~ 년 월
2			년 월 ~ 년 월
3			년 월 ~ 년 월
4			년 월 ~ 년 월
5			년 월 ~ 년 월
3-2. 연구실적, 유사평가 수행 경력 등
기 간	내 용
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

상기 본인은 위의 내용을 기재함에 있어

사실과 다름이 없음을 서약하며, 현장평가위원 지원서를 제출합니다.

지원일:  2024년    월    일

지원자:                 (인)

중앙사회서비스원장 귀하